综述：骨质疏松症

　　本综述系统更新了骨质疏松的临床诊疗路径，融合循证证据与专家共识，为临床医生提供实用框架。内容涵盖筛查策略、骨折风险评估（FRAX?工具）、干预决策、营养支持及抗骨吸收/合成代谢疗法（如denosumab），特别聚焦高龄人群、慢性肾病（CKD）患者和治疗中再骨折案例的安全管理。

　　

骨质疏松是一种因骨量减少和骨微结构破坏导致的骨骼脆弱性疾病，常伴随衰老、慢性疾病或药物副作用发生。尽管抗骨折疗法已广泛应用，但临床仍存在显著治疗缺口。本综述基于最新证据与专家意见，为骨质疏松的临床管理提供更新指导。

背景

骨质疏松的初发表现多为低创伤性骨折，如腕部、肩部、骨盆或髋部骨折，其中椎体压缩性骨折常见但易被忽略。这些骨折事件标志着长期隐匿的骨丢失进程已进入晚期阶段。

骨质疏松筛查

国际指南均强调筛查对识别骨折高风险人群的重要性。筛查可基于临床风险因素（如年龄、性别和既往骨折史），但结合双能X线吸收测定法（BMD）测量的骨密度能显著提升风险分层准确性。自2019年起，部分指南建议将筛查起始年龄从65岁降至50岁，并扩大至男性群体。

骨折风险评估

尽管骨质疏松诊断传统上依赖骨密度T值≤-2.5标准差，但多数骨折实际发生在T值高于此阈值的人群中。因此，美国国家骨骼健康联盟工作组建议将特定低创伤骨折或高风险评估结果（如FRAX^?工具计算）纳入诊断标准。FRAX^?工具整合临床风险因子和股骨颈骨密度数据，可预测10年主要骨质疏松性骨折及髋部骨折概率。此外， trabecular bone score（TBS）和髋轴长度（HAL）等新兴指标可进一步优化风险评估。

共享决策启动抗骨折药物治疗

全球指南对药物治疗的启动标准存在差异，但普遍认同髋部或椎体骨折后应积极干预。决策需结合影像学（如骨密度阈值）、风险工具评估（如FRAX^?得分）或骨折史综合判断。治疗目标应个体化，涵盖骨折风险降低、骨密度提升及生活质量改善。

维生素D的作用

维生素D在钙磷稳态和骨骼维护中至关重要，但对缺乏风险低的人群不建议普遍筛查。血清25-羟基维生素D水平低于30 nmol/L时需补充治疗，而维持水平在50–125 nmol/L可支持骨骼健康。钙摄入量建议为每日1000–1200 mg，优先通过膳食获取。

影响治疗方式选择的因素

治疗选择需考虑骨质疏松严重程度及患者合并症。目标导向治疗（goal-directed therapy）根据个体风险画像设定目标，包括骨折史、骨密度 severity 和治疗耐受性。初始治疗可选择抗骨吸收药物（如双膦酸盐或denosumab）或合成代谢药物（如特立帕肽或romosozumab）。

denosumab治疗更新

denosumab是一种通过抑制RANKL（核因子κβ配体受体激活剂）减少破骨细胞活性的单克隆抗体。它是继双膦酸盐后第二常用的骨质疏松疗法，亦用于肿瘤领域骨保护。停药后可能出现骨转换反弹和多发性椎体骨折，因此需谨慎规划停药策略并考虑序贯治疗。

合成代谢与抗骨吸收疗法的骨折风险降低效果比较

合成代谢药物如特立帕肽和romosozumab在增加骨密度和降低骨折风险方面优于抗骨吸收药物。研究表明，特立帕肽较利塞膦酸钠显著降低椎体（风险比HR 0.44）和临床骨折风险（HR 0.48），而romosozumab在12个月内椎体骨折风险降低73%。

高龄患者治疗

尽管高龄患者存在多重用药、跌倒风险及预期寿命缩短等顾虑，证据支持80岁以上群体仍可从抗骨折治疗中获益。治疗决策需平衡获益与风险，并优先选择耐受性良好的方案。

治疗期间再骨折

抗骨折治疗无法完全杜绝骨折事件。临床试验中治疗组仍存在1–11%的骨折发生率。再骨折需重新评估继发性病因、用药依从性、骨密度变化及治疗强化必要性。

治疗缺口与未来展望

当前骨质疏松领域存在显著治疗差距，仅不足20%骨折患者启动药物治疗。骨折联络服务（FLS）通过系统化患者识别与干预可改善这一现状，但全球实施率仍偏低。未来需推动筛查工具优化、治疗策略创新及医疗政策支持，以提升骨质疏松防控水平。