加蓬儿童中辐射减毒全子孢子疟疾疫苗的安全性、耐受性及保护效力：一项随机双盲安慰剂对照2期试验

　　为解决儿童疟疾疫苗保护效力不足的问题，研究人员在加蓬开展PfSPZ Vaccine（9.0×105剂量，D1/8/29接种）的随机双盲安慰剂对照试验。结果显示疫苗安全性良好但未显现保护效力（VE=9%, p=0.78），提示需探索预设性治疗与疫苗联合策略，为下一代疟疾疫苗研发提供关键临床依据。

　　

疟疾至今仍是全球最严重的传染病威胁之一，2023年仍造成59.7万人死亡，其中绝大多数是非洲儿童。虽然WHO已推荐使用RTS,S和R21/Matrix-M等第一代疟疾疫苗，但这些疫苗存在保护效力有限、需要多次加强接种等局限性，远不能满足疟疾消除的需求。在这种背景下，研发能诱导更强大、更广泛且更持久免疫应答的新一代疫苗成为当务之急。辐射减毒的Plasmodium falciparum子孢子(PfSPZ)疫苗作为一种全病原体疫苗，在成人中显示出高达100%的同源保护效力和约60%的天然感染保护效力，但在儿童群体中的效果尚不明确。加蓬Lambaréné地区作为中低疟疾传播区(0.2-1例/人年)，为评估疫苗在真实世界的保护效果提供了理想的研究现场。

本研究采用随机双盲安慰剂对照的2期试验设计，在加蓬Lambaréné医学研究中心(CERMEL)开展。研究人员招募了200名1-12岁健康儿童，按年龄分层(1-2岁、3-6岁和7-12岁)并以2:1比例随机分配接受PfSPZ Vaccine或生理盐水安慰剂。疫苗组接受9.0×10⁵ PfSPZ通过静脉直接接种，分别在 days 1、8和29进行三次免疫。为确保评估新发感染，所有参与者在第三次接种前接受蒿甲醚-本芴醇 presumptive treatment 以清除潜在寄生虫血症。主要终点包括安全性(接种后7天内征集性不良事件和28天内非征集性不良事件)和疫苗效力(接种后2-26周内首次出现P. falciparum阳性厚血涂片的时间)。

研究设计及参与者

研究团队通过社区招募方式筛选了345名儿童，最终200名符合标准的儿童纳入安全性分析群体。192名完成三次接种的参与者构成改良意向治疗群体。基线特征显示各组在年龄、性别、体重和身高方面均衡可比。值得注意的是，35%的参与者在接种前有近期P. falciparum感染证据，其中27%通过qPCR检测发现亚显微寄生虫血症。

安全性结果

疫苗表现出良好的安全性和耐受性特征。局部征集性不良事件发生率较低(疫苗组2% vs 安慰剂组6%)，且均为1级严重程度。系统性不良事件发生率两组相当(疫苗组25% vs 安慰剂组23%)，主观发热是最常见的症状。三例3级系统性不良事件均发生在安慰剂组。值得关注的是，疫苗组出现一过性白细胞增多症的比例较高(16% vs 5%, p=0.022)，但所有案例均在后续访视中自行缓解。四例疫苗组参与者出现3-4级血小板减少症，但均快速恢复正常且无临床症状。32起严重不良事件涉及22名参与者，均被评估与干预措施无关，其中73%为需要住院的临床疟疾。

疫苗效力评估

在主要效力评估期(接种后2-26周)，疫苗组19%(25/129)和安慰剂组22%(14/63)的参与者出现P. falciparum感染。经年龄分层调整后的疫苗效力为9%(95% CI -75 to 53; p=0.78)，无统计学意义。至104周研究结束时，感染率分别升至43%和49%，疫苗效力为19%(-26 to 47; p=0.35)，仍无显著差异。亚组分析显示，各年龄层均未观察到显著保护效果。

免疫原性分析

疫苗诱导了强烈的抗体反应，93%的疫苗接受者出现抗P. falciparum环子孢子蛋白(PfCSP) IgG血清转化，而安慰剂组仅为9%(p<0.0001)。接种后抗PfCSP IgG水平疫苗组比安慰剂组高约3000倍。然而，抗体水平与保护效果无相关性：感染与未感染疫苗接受者的抗PfCSP IgG和IgM水平无显著差异。有趣的是，接种前较高的抗PfCSP IgG水平(OD>100)与随访期间寄生虫血症风险增加显著相关(HR 1.65, p=0.011)。此外，接种前qPCR阳性者的疫苗免疫原性显著降低，提示现存感染可能抑制疫苗应答。

讨论与启示

本研究首次在非洲儿童中评估加速免疫方案(1/8/29天)的PfSPZ Vaccine效果。虽然疫苗安全性和耐受性良好，但未能显示针对天然获得P. falciparum感染的保护效力，这一结果与先前在肯尼亚婴儿中的研究一致。关键因素可能是未在首次接种前进行预设性治疗以清除潜在寄生虫血症。研究显示，27%的参与者存在亚显微寄生虫血症，且这种现存感染状态与降低的疫苗免疫原性显著相关。

与接受预设性治疗的马里孕妇研究(疫苗效力57%)相比，本研究的阴性结果突显了血液阶段感染对疫苗免疫原性的调控作用。疟原虫血症可通过免疫抑制机制影响疫苗应答，这一现象在PfSPZ疫苗和化学减毒子孢子(PfSPZ-CVac)疫苗中均有观察到。

尽管在成人中抗PfCSP抗体水平与保护效果相关，但在本研究中未发现这种相关性，这与未使用预设性治疗的马里成人研究结果一致。值得注意的是，年龄较大的儿童(7-12岁)表现出较高的基线感染率和较低的疫苗免疫应答，提示累积暴露可能损害疫苗免疫原性。

研究局限性包括未检测细胞免疫应答，而这是PfSPZ疫苗的关键保护机制。此外，遗传筛分析正在进行中，以评估当地寄生虫多样性对疫苗效力的潜在影响。

这项研究为PfSPZ疫苗在儿童中的应用提供了重要临床数据。虽然当前方案未显示保护效果，但明确了预设性治疗在疟疾流行区疫苗接种中的关键作用。 ongoing的预设性治疗联合疫苗研究将为优化免疫策略提供关键证据。最终，高效疟疾疫苗的实现可能需要靶向肝脏晚期发育阶段的第二代、第三代PfSPZ疫苗，为全球疟疾消除目标提供有力工具。