综述：低收入和中等收入国家无家可归伴严重精神疾病患者的干预方案：一项系统综述

　　本综述系统评估了中低收入国家（LMICs）中针对无家可归伴严重精神疾病（PEHSMI）人群的干预方案，揭示了多组分、多主体参与的干预模式在临床改善和家庭融合方面的潜力，为本地化方案设计及未来优先研究方向（如严格评估、成本效益分析）提供了关键依据。

　　

摘要

无家可归与严重精神疾病（Severe Mental Illness, SMI）是相互关联的全球性问题，其共存导致患者预后不良。尽管高收入国家（High-Income Countries, HICs）的有效干预证据不断积累，但针对低收入和中等收入国家（Low-Income and Middle-Income Countries, LMICs）多样化的社会文化背景应如何干预却知之甚少。本系统综述旨在综合LMICs中针对无家可归伴严重精神疾病（People Experiencing Homelessness and Severe Mental Illness, PEHSMI）人群方案的同行评审及灰色文献，综合其效果、方案组成部分及实施策略。共确定了80份资料来源，涉及10个LMICs的45个方案。方案组成部分涵盖七个领域：服务模式、基本需求、医疗保健、外展服务、赋能、社区层面和宏观层面。大多数方案为多组分（multicomponent）形式，并涉及多样化的实施主体。评估研究（n=21）尽管数量和质量有限，但报告了临床改善；家庭再融合率在6%至69%之间。常报告的实施策略包括网络编织（network weaving）、教育会议以及患者和家庭成员的参与。本研究识别出一些前景广阔的方案，可作为本地化适应的起点。本综述识别出的常见方案干预领域对未来项目设计至关重要，需结合考虑当地背景和人群特定需求。未来研究应优先进行严格评估，并特别关注方案效果和成本效益。

引言

无家可归影响着全球数百万人，是实现社会包容性发展的全球努力焦点。由于定义、数据收集方法和地理覆盖范围的差异，LMICs中无家可归者的数量可能被低估且难以进行跨国比较。无家可归被定义为缺乏固定的、常规的、充足的夜间居所；然而，住房系统、社会服务和文化规范的巨大跨国差异意味着无家可归在不同背景下的操作化定义也不同。例如，估计数字范围从每日有1亿无家可归者到超过10亿人居住在 precarious and inadequate housing 中。人口压力增加、快速城市化、土地流失、经济困难和政治不稳定都导致许多LMICs中无家可归现象日益增多。社会控制政策在应对无家可归中十分突出。

患有严重精神疾病（此处定义为与持久性残疾相关的精神疾病，通常为精神病性障碍）的人群在无家可归者中比例过高。一项关于LMICs中无家可归与严重精神疾病的范围综述发现，流落街头或使用临时庇护所的人群中SMI的估计患病率在8%至47%之间。无家可归与SMI之间的关系复杂且双向，两者共存导致更不利的结果和长期无家可归的更高风险。某些群体的结局更差，包括可能遭受性别暴力的女性。物质使用，无论是单独存在还是与SMI共存，都是无家可归者中常见的共病。来自埃塞俄比亚农村地区的证据表明，问题性物质使用在加剧精神健康症状方面具有协同作用，并与失去住房直接相关——例如，因无钱支付房租或与家庭成员发生分歧。来自HICs和LMICs的研究均发现，患有共病物质滥用问题的个体长期无家可归的持续时间更长。

当前全球的服务不足以且往往无法满足PEHSMI人群的特定需求；埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴无家可归伴精神病患者中，80–100%报告存在多种未满足的健康和社会需求。

在许多环境中，针对PEHSMI的方案侧重于机构化收容。尽管机构化有时可能是启动护理并使个体安全返回社区生活的必要步骤，但它可能涉及侵犯人权、虐待和强制治疗以及非自愿住院。《联合国残疾人权利公约》倡导心理社会残疾者有权在社区中独立生活。针对HICs中PEHSMI的更多以社区为重点的干预措施的证据正在积累。建议包括将精神卫生专科（如精神病学和成瘾治疗）与其他服务相结合，以解决未满足的社会和住房需求。需要更多来自LMICs的证据，以便干预措施能够适应不同的社会文化背景，并应对资源不足和碎片化的精神卫生保健系统、有限的社会福利和稀少的住房选择。

一项对1973年至2018年同行评审出版物的范围综述发现，LMICs中仅有一项经过评估的PEHSMI干预措施，凸显了检索灰色文献的必要性。一项针对LMICs灰色文献、关注社区康复的系统综述确定了四个针对无家可归伴心理社会残疾者的方案。需要更多调查来识别LMICs中针对PEHSMI方案的完整证据基础，以确定在这些背景下什么是可行、可接受和有益的。

本系统综述旨在综合关于LMICs中PEHSMI方案的证据。研究问题旨在（1）识别在LMIC环境中已实施或评估、或两者兼有的PEHSMI方案，并确定已使用的实施策略；（2）确定此类方案在个人、家庭、社区、提供者或系统层面，或其组合层面的影响的经验和证据。

方法

本系统综述是英国国家健康与护理研究所（National Institute of Health and Care Research, NIHR）关于埃塞俄比亚、加纳和肯尼亚无家可归与精神健康（HOPE）小组工作的一部分。我们遵循2020年PRISMA指南。方案已在PROSPERO（CRD42023485339）注册。

结果

通过数据库检索标题和摘要，我们识别出5166条独特记录，其中81篇接受了资格评估。我们从灰色文献中额外识别出1606个来源，其中64个接受了资格评估。咨询了20位专家。最终纳入80个来源（30篇同行评审，50篇灰色文献），涉及45个方案。

30篇同行评审出版物涉及16个方案。这些来源或是服务描述（n=14），或是评估研究（n=16）。50篇灰色文献来源涉及另外29个方案。这些方案分布在十个国家：印度（n=19）、巴西（n=7）、伊朗（n=5）、肯尼亚（n=4）、埃塞俄比亚（n=3）、南非（n=2）、尼日利亚（n=1）、巴基斯坦（n=1）、秘鲁（n=1）、突尼斯（n=1）以及一个泛区域方案。大多数方案（n=38）位于城市环境。

方案组成部分被归纳为七个领域：

1. 1.

   服务模式（Service Models）：包括医院服务、社区服务、住宅康复设施和门诊服务。

2. 2.

   基本需求（Basic Needs）：提供食物、衣物、庇护所和洗浴设施。

3. 3.

   医疗保健（Health Care）：涵盖精神卫生保健、身体保健和物质使用治疗。

4. 4.

   外展（Outreach）：涉及街头外展和机构联系。

5. 5.

   赋能（Empowerment）：包括心理社会干预、生计支持和同伴支持。

6. 6.

   社区层面（Community Level）：涵盖家庭介入和社区意识提升。

7. 7.

   宏观层面（Macro Level）：涉及宣传、政策工作和研究。

大多数方案（n=37）结合了多个领域的组成部分。方案由多样化的主体交付，包括基于社区的工作人员（如外展工作者、同伴支持工作者）、临床工作人员（如精神科医生、护士）以及跨部门合作伙伴（如执法部门、非政府组织）。

21项研究评估了方案效果。尽管研究数量有限且方法学质量参差不齐，但报告了积极的临床结果（如症状减轻、功能改善）。家庭再融合（Family Reintegration）的结果差异很大，从6%到69%不等。常报告的实施策略包括建立合作伙伴网络（network weaving）、举办教育会议、以及让患者和家庭成员参与方案的设计与实施。

讨论

我们在LMICs中识别出45个针对PEHSMI的方案。大多数方案采用多组分（multicomponent）方法来满足PEHSMI的需求，结合了基于个人、家庭和社区的干预措施。医院服务和住宅康复设施是最常见的方案模式，能够实现个人状况的初步稳定和基本需求的满足。多样化的 personnel 参与了方案的交付，大致分为基于社区的工作人员、临床工作人员和跨部门合作伙伴。这种多主体参与的方式反映了在资源有限的环境中调动现有资源和专业知识的需要。

尽管评估研究数量有限，但报告了临床改善和不同程度的家庭再融合，这表明这些方案具有产生积极影响的潜力。然而，结果测量的异质性和方法学上的局限性使得难以得出确切的结论。常报告的实施策略，如网络编织和教育会议，强调了合作与能力建设在LMICs背景下实施复杂干预措施的重要性。让患者和家庭成员参与（involvement of patients and family members）也被认为对文化适应性和可持续性至关重要。

本综述识别出的方案可作为LMICs未来干预设计的起点。然而，成功的关键在于根据当地背景（local contexts）和人群特定需求（population-specific needs）进行本地化适应（local adaptation）。未来的方案应结合已识别的七个核心领域，并采用多组分、多主体的方法。

结论

本系统综述评估了在LMICs中使用多组分方法支持PEHSMI的情况。我们识别出几个具有前景模型的方案，其特点是多样化的实施主体和可组合以适应本地、特定背景需求的组成部分。未来研究应侧重于对干预措施进行严格评估（rigorous evaluations），包括定性研究，以从有生活经验者的角度理解障碍和促进因素。强大的本地研究能力、跨部门合作以及将心理健康纳入更广泛的发展议程，对于在LMICs中为这一弱势群体扩大循证护理至关重要。

利益声明

作者声明无竞争利益。

致谢

本系统综述报告的研究由NIHR通过NIHR全球健康研究小组“非洲无家可归与精神健康”（NIHR134325）资助，并使用英国政府的官方发展援助资金。本出版物表达的观点是作者的观点，不一定是NIHR或卫生与社会保健部的观点。CH还获得Wellcome基金（222154/Z20/Z 和 223615/Z/21/Z）的支持。