氯吡格雷对比阿司匹林用于冠状动脉疾病二级预防：个体患者数据荟萃分析显示更优心血管保护

　　本综述通过个体患者数据荟萃分析证实，在冠状动脉疾病（CAD）二级预防中，氯吡格雷单药治疗相比阿司匹林单药治疗显著降低主要不良心脑血管事件（MACCE）风险（HR 0.86, p=0.0082），且不增加大出血风险（HR 0.94, p=0.64），为P2Y12抑制剂的优先选择提供了高级别证据支持。

　　

研究亮点

现有证据补充

我们检索了MEDLINE（通过PubMed）、Scopus、Web of Science、Embase（通过Ovid）及五个网站（www.tctmd.com等），无语言限制，时间从建库至2025年4月12日，旨在比较氯吡格雷与阿司匹林单药治疗在冠状动脉疾病（CAD）患者中的疗效。既往证据存在不一致性，且受限于单个试验统计效能不足及试验设计异质性。早期荟萃分析提示P2Y₁₂抑制剂可能优于阿司匹林，但结论受限于不同P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷与替格瑞洛）的合并分析及混合人群的纳入。此外，先前分析未纳入最新试验数据（如STOPDAPT-3和SMART-CHOICE 3共11,339例患者），且未考察氯吡格雷反应性相关临床因素对长期疗效的影响。

研究增值

本研究分析了所有比较氯吡格雷与阿司匹林单药用于CAD二级预防的随机试验个体数据，覆盖所有初始临床表现（急性或慢性冠状动脉综合征）及治疗策略（经皮冠状动脉介入治疗[PCI]、冠状动脉旁路移植术[CABG]或单纯药物治疗）。氯吡格雷单药治疗显著降低主要不良心脑血管事件（MACCE）风险，主要得益于心肌梗死和卒中发生率的减少。两种策略在大出血、任何出血或胃肠道出血风险上无差异。治疗效果在所有预设亚组中一致，包括根据ABCD-GENE评分定义的氯吡格雷反应性不佳个体。

全部证据启示

本综合证据表明，在CAD患者中，长期氯吡格雷单药治疗相较于阿司匹林提供更优的心脑血管事件保护，且无额外出血风险。氯吡格雷的优越疗效在多个关键亚组（包括氯吡格雷反应性预测特征个体）中一致，支持结果在广泛CAD患者中的普适性。这些结果支持对稳定CAD患者优先选择氯吡格雷而非阿司匹林进行长期抗血小板单药治疗。氯吡格雷的广泛可用性、仿制药身份及经济性进一步支持其临床推广潜力。

结果

在11,754条独特记录中，54项研究经标题和摘要筛选可能符合条件（图1）。经进一步审查，七项随机试验（ASCET、CADET、CAPRIE、HOST-EXAM、STOPDAPT-2、STOPDAPT-3和SMART-CHOICE 3）被纳入分析。排除初始双联抗血小板治疗（DAPT）阶段发生不良事件的262例氯吡格雷组患者和289例阿司匹林组患者后，共28,982例患者数据被纳入分析。

讨论

本个体患者数据荟萃分析整合了所有相关随机临床试验，提供了迄今最全面的氯吡格雷对比阿司匹林单药治疗在已确诊CAD患者（多数接受过PCI或患有急性冠状动脉综合征）中的疗效与安全性评估。主要结果显示，在超过5年的随访期内，氯吡格雷单药治疗显著降低MACCE风险，且不增加大出血风险。