英国严重精神疾病患者体重轨迹与体重管理服务可及性：一项基于人群的匹配队列研究

　　本研究基于英国临床实践研究数据链（CPRD） Aurum数据库，对113,904名个体进行长达15年的回顾性队列分析，揭示严重精神疾病（SMI）患者诊断后体重显著增加（第1年增重2.10 kg，第15年达5.55 kg），且抗精神病药物使用与体重增长呈正相关。尽管SMI患者接受体重管理建议的比例较对照高10%，但转诊率无显著差异。该研究强调早期干预的必要性，为改善SMI患者心血管健康提供关键证据。

　　

严重精神疾病（Severe Mental Illness, SMI），包括精神分裂症谱系障碍、双相情感障碍和其他非器质性精神病，与普通人群相比，预期寿命缩短15年，且这一差距仍在扩大。其中三分之二的过早死亡源于心血管疾病（CVD）。2017年的一项荟萃分析报告显示，SMI患者的心血管疾病发病率和死亡率显著高于普通人群（风险比1.78）。这一发现凸显了识别导致该患者群体心血管疾病发病率增加的因素以及预防和治疗途径的迫切需求。

过量脂肪组织会导致高血压、血脂异常、2型糖尿病，并最终引发心血管疾病。SMI患者超重的可能性高于普通人群。临床试验表明，第二代抗精神病药物可在治疗的最初6-12周内引起快速体重增加。不同药物之间存在异质性，例如氯氮平和奥氮平比阿立哌唑和齐拉西酮 associated with greater weight gain。然而，超过此时间点的长期体重轨迹仍不明确，现有研究往往受限于小样本量或短持续时间。因此，需要一项大型、全面的研究来提供更明确的结论。抗精神病药物的种类和治疗配置的多样性，特别是对于治疗抵抗性精神分裂症患者，突显了更好地理解这些因素如何影响体重轨迹的必要性。

尽管超重在每个人中都是可改变的，包括SMI患者，但针对超重的干预措施可能降低这部分心血管疾病风险。荟萃分析显示，针对饮食改变和体育活动的体重管理计划可以在8周至6个月内导致2-3 kg的体重减轻。在SMI患者中，减重效果可以维持但在12个月后存在变异，这与普通人群的结果相当。这些体重管理计划为纠正与该患者群体体重增加和抗精神病药物使用相关的心血管代谢结局提供了一种干预类型。

解决SMI患者的超重问题是一项公共卫生优先事项。在英国等国家，临床指南建议初级保健临床医生审查SMI患者的健康状况，并通过转诊至体重管理服务提供支持。然而，在普通人群中，转诊率较低，并且没有证据表明临床医生是否利用专注于预防性医疗保健的SMI患者年度审查来将个体转诊至体重管理计划。

为此，研究人员开展了一项基于人群的匹配队列研究，旨在调查SMI患者与非SMI患者的体重轨迹以及体重管理支持的提供情况。他们检验了 incident SMI 与长期体重轨迹之间的关联，并整体以及按抗精神病药物使用情况进行分层分析。他们还比较了BMI为25 kg/m²或更高的SMI患者与非SMI患者接受体重管理建议和转诊至体重管理计划的发生率。该研究结果发表在《The Lancet Psychiatry》上。

本研究主要利用了来自英国临床实践研究数据链（CPRD） Aurum的大型电子健康记录数据库，该数据库覆盖了约24%的英国人口，并在年龄、性别和种族方面具有代表性。研究采用了回顾性匹配队列设计，识别了1998年至2020年间英格兰1454家初级保健机构中18-65岁的SMI患者（根据ICD-10 F20-39编码），并为每位患者匹配了最多4名无SMI的对照个体（按年龄、性别、诊所和日历年匹配）。主要结局指标是体重的变化（基于所有记录的体重测量值）以及体重管理建议和转诊的发生率。数据分析采用了分层混合效应线性回归模型来估计体重轨迹，并使用零膨胀泊松回归模型来估计建议和转诊的发生率。

研究结果

基线特征

研究队列包括113,904名个体（平均年龄39.17岁，SD 12.38），其中51,062名（44.8%）为男性，62,842名（55.2%）为女性。90,879名（79.8%）个体无SMI；23,025名（20.2%）个体被诊断为SMI：11,039名（47.9%）患有精神分裂症谱系障碍，11,942名（51.9%）患有双相情感障碍，44名（0.2%）患有其他精神病。整个队列的中位随访时间为9.4年（IQR 5.4–13.9）。索引日期时的平均体重在SMI个体中为79.64 kg（SD 20.01），在非SMI个体中为78.87 kg（SD 19.94）。

体重轨迹

与索引日期相比，SMI患者的平均体重在第1年增加了2.10 kg（95% CI 1.98–2.22; p<0.0001），在第5年增加了4.86 kg（4.72–5.01; p<0.0001），在第15年增加了5.55 kg（5.24–5.86; p<0.0001）。相比之下，非SMI个体的平均体重在第1年增加了0.58 kg（0.51–0.65; p<0.0001），在第5年增加了1.63 kg（1.54–1.72; p<0.0001），在第15年增加了1.62 kg（1.42–1.82; p<0.0001）。这些估计值在调整了种族、民族和社会经济地位后保持一致。按SMI状态分层的未调整分析显示，到第15年，精神分裂症患者体重增加了6.88 kg（6.46–7.30），双相情感障碍患者体重增加了4.26 kg（3.80–4.77）。

抗精神病药物使用的影响

大多数SMI患者服用了抗精神病药物（22,333人中的18,391人，占82.4%），他们的体重在第1年增加了2.28 kg（2.15–2.42），第5年增加了5.20 kg（5.05–5.36），第15年增加了5.91 kg（5.59–6.23）。未记录服用抗精神病药物的SMI患者（3942人，占17.6%）体重也有所增加：第1年增加1.04 kg（0.71–1.36），第5年增加2.31 kg（1.86–2.75），第15年增加2.53 kg（1.44–3.62）。抗精神病药物使用时间的增加与体重增加的加剧相关。使用抗精神病药物少于1年的患者体重增加较少，而使用至少10年的患者体重增加更多。没有证据表明多药治疗或第一代和第二代抗精神病药物的联合使用会导致不同的体重轨迹。

年轻患者的体重轨迹

在年龄≤40岁的患者中，体重增加的趋势更为明显。服用抗精神病药物的年轻SMI患者体重增加显著，未服用药物的患者也观察到体重增加。更长的抗精神病药物使用时间与更大的体重增加相关。同样，没有证据表明多药治疗或特定抗精神病药物配置会导致不同的体重轨迹。

体重管理建议与转诊

在整个队列中，27,357名（24.0%）个体记录了体重管理建议。SMI患者接受建议的比例较高（23,025人中的6,212人，占27.0%），而非SMI患者为23.3%。体重管理转诊较少见，记录在3,450名（3.0%）个体中，包括1,031名（4.5%）SMI患者和2,419名（2.7%）非SMI患者。调整后，BMI≥25 kg/m²的SMI患者从初级保健医生那里获得体重建议的可能性比非SMI患者高10%（IRR 1.10, 95% CI 1.07–1.13）。然而，没有证据表明SMI患者转诊至体重管理计划的比率更高（IRR 1.00, 0.91–1.10）。

讨论与结论

本研究表明， incident SMI 与显著的长期体重增加相关，其程度远远超过非SMI个体。诊断后的最初5年内体重快速增加尤为明显，SMI患者比匹配的非SMI个体多增重3.2 kg。这种 distinct pattern 持续长达15年。基线体重健康且年龄≤40岁的SMI个体表现出 steep weight gain trajectory。抗精神病药物的使用与更大的体重增加相关，使用时间越长，体重增加越多，但同时使用多种抗精神病药物并未加剧这种效应。

尽管SMI患者接受体重管理建议的比例略高于匹配的非SMI个体，但转诊至结构化体重管理计划的比率较低。关于SMI患者无法减肥的常见假设是不正确的。行为计划荟萃分析表明，减肥是可以实现的，SMI患者与无SMI患者的结局相似。GLP-1受体激动剂是有希望的辅助药物。

观察到的低转诊率可能源于初级保健记录不完善、咨询时间短、对体重管理干预潜在益处的悲观情绪、对超重的 nihilistic attitudes，或期望此类转诊由二级精神健康团队管理。理解初级保健咨询的性质以及转诊被遗漏的原因至关重要，同时也需要为该患者群体提供 adapted mainstream programmes 或 geared services。

该研究存在一些局限性，例如SMI诊断时的年龄偏大可能反映了初级保健记录的延迟，数据可能存在重复，匹配的对照组可能不能完全代表普通人群，存在观察偏倚和处方偏倚的可能性。尽管存在这些局限性，本研究强调了在SMI诊断后早期进行干预以减轻过度体重和相关心脏代谢风险的关键窗口期。监测必须与对该患者群体的及时行动相匹配。