一项利用多标准决策分析法对孤儿药产品进行价值评估的实证研究

《Pharmacoeconomics and Policy》：An empirical study of value evaluation by multi-criteria decision analysis for orphan medicinal product

　　罕见药物价值评估基于多准则决策分析框架的实证研究，通过构建包含11项定量和8项定性指标的评价体系，比较研究团队与利益相关者专家对DMF、laronidase、emicizumab的评分一致性，发现定量指标协调系数达0.50-0.99，但定性指标存在显著差异。研究证实MCDA在罕见药物保险准入决策中的可行性，但需优化操作流程和透明度。

　　本研究旨在通过构建的多标准决策分析（MCDA）框架，对特定孤儿药（OMPs）的综合价值进行实证研究，评估MCDA方法在中国评估孤儿药价值中的可行性，并为医疗保障药品准入决策提供参考。研究选择了三种在中国已上市并具有明确适应症的孤儿药：二甲双胍（DMF）、拉罗尼酶（laronidase）和埃米吉珠单抗（emicizumab），通过文献检索、第三方数据提取以及企业咨询等方式收集相关实证数据。研究团队与利益相关方专家小组分别依据构建的MCDA框架和权重对这些药物进行评分，并对MCDA的实证评估结果进行了分析。

在定量标准评估中，研究团队和利益相关方对三种药物的MCDA评分分别为0.50、0.57和0.52，以及0.47、0.59和0.51，显示出两个评分小组之间高度的一致性。三种药物在定量标准中的价值优先级由高到低依次为拉罗尼酶、埃米吉珠单抗和DMF。而在定性标准评估中，研究团队与利益相关方的评分结果并未达到统计学意义上的显著一致性，但“医疗保障体系的职责范围与覆盖范围”和“医保基金的可负担性”这两个标准的评分则较为接近。总体而言，本研究验证了MCDA方法在评估中国孤儿药价值中的可行性，并证明其可以作为医保药品准入决策的潜在补充工具。

### 一、研究背景与意义

在全球范围内，孤儿药（OMPs）因其针对罕见病的特殊性质，其价值评估一直面临挑战。由于罕见病患者数量有限，传统的卫生技术评估（HTA）难以提供充分的临床疗效和疾病负担数据。因此，需要一种更加全面的评估方法，以涵盖多个维度的标准，包括治疗需求、实际治疗效果、社会影响、公平性以及成本效益等。MCDA作为一种综合性的评估方法，能够整合决策理念和实践，提供更全面的价值评估。近年来，MCDA在药品采购招标、基本药物目录遴选、医保药品目录准入等领域得到了广泛应用，并在国际上被越来越多地倡导用于孤儿药的价值评估。

研究指出，MCDA方法不仅能够提高孤儿药报销决策的公平性和严谨性，还能克服当前HTA方法在评估孤儿药时的局限性。例如，Iskrov等人提出MCDA可用于孤儿药领域，并发现其在提高决策透明度和可解释性方面具有优势。此外，Vandewalle等人利用MCDA评估了治疗X连锁低磷血症的药物Burosumab的价值，发现MCDA能够考虑传统经济评估未纳入的药物价值标准，并且专家之间的一致性较高。因此，MCDA在评估不同罕见病类别中的孤儿药价值时，具有良好的兼容性和灵活性。

然而，在中国，孤儿药的准入评估仍然主要依赖于成本效益分析和预算影响分析（BIA）等传统方法，缺乏对多维价值维度的系统评估。目前，中国医保目录的准入决策主要基于药品的成本效益和预算影响，而很少涉及社会影响、公平性、治疗需求等其他重要维度。这种单一维度的评估方法可能导致对孤儿药价值的低估，进而影响其进入医保目录的进程。因此，本研究旨在探索MCDA方法在中国孤儿药价值评估中的应用潜力，通过构建适用于中国国情的MCDA框架，对三种已上市的孤儿药进行实证评估，为医保药品准入决策提供更全面的参考依据。

### 二、研究方法

本研究首先基于MCDA方法构建了适合中国国情的孤儿药价值评估框架。随后，通过文献回顾、专家咨询和行业数据获取等方式，收集了相关实证数据。研究团队邀请了15位相关领域的专家组成利益相关方专家组，对初步构建的框架进行讨论和优化。最终形成了一个包含11项定量标准和8项定性标准的评估框架。

在定量标准评估中，专家小组采用两步百分位分布法对各项标准进行权重分配。随后，研究团队和利益相关方专家组分别对三种药物在各个标准上的表现进行评分。定量标准的评分采用0至5分的非比较性评分或?5至5分的比较性评分，而定性标准则根据实际情况选择最合适的评估选项。评分结果通过Microsoft Excel 2019和SPSS 17.0进行统计分析，并计算出每种药物的MCDA综合评分。

为了进一步验证MCDA方法的可行性，本研究还进行了敏感性分析。通过调整每个标准的评分值，研究团队和利益相关方专家小组对MCDA评分的影响进行了分析，并绘制了相应的“龙卷风图”（tornado diagram）以直观展示关键标准对整体评分的影响。此外，研究团队还计算了Kendall协调系数（W），以评估两个评分小组之间的一致性程度。Kendall协调系数的取值范围为0到1，数值越大，表示评分之间的一致性越高。本研究发现，研究团队和利益相关方专家小组在定量标准上的评分一致性较高，而在某些标准上仍存在差异，尤其是与治疗需求和药物成本相关的标准。

### 三、研究结果

在定量标准评估中，三种药物的MCDA评分分别为0.50、0.57和0.52（研究团队评分）以及0.47、0.59和0.51（利益相关方评分）。这些评分结果显示，两个评分小组之间存在高度一致性，尤其是在“疾病严重程度”和“治疗需求”等关键标准上。然而，某些标准的评分差异较大，如“治疗效果”和“治疗需求”等，这可能与评分者对相关指标的理解不同有关。

在定性标准评估中，研究团队和利益相关方专家组的评分结果并不完全一致。例如，对于DMF，研究团队的评分结果显示其在“医保基金的可负担性”这一标准上获得了负面评价，而利益相关方专家组则给出了正面评价。这种差异可能源于专家对药品价值的不同认知，或者对数据的解读存在偏差。此外，对于“政府目标与政策优先级”这一标准，不同专家的评分也存在较大分歧，这可能与不同利益相关方对政策导向的理解不同有关。

从具体药物的表现来看，DMF在“疾病严重程度”这一标准上获得了最高的评分（0.17），这与其作为治疗多发性硬化症（MS）的药物有关，因为MS是一种严重且进展迅速的自身免疫性疾病，可能导致显著的寿命损失。而拉罗尼酶在“疾病严重程度”上的评分（0.19）略高于DMF，这与其用于治疗一种高度严重的MPS-I疾病有关，严重病例的平均寿命可能不足10年。相比之下，埃米吉珠单抗在“治疗益处类型”这一标准上获得了最高评分（0.12），这与其在治疗血友病中的创新性相关，但其在“药物成本”上的评分较低（?0.07），因为其治疗成本远高于其他治疗血友病的药物。

### 四、讨论与启示

本研究的讨论部分着重分析了MCDA方法在孤儿药价值评估中的优势与局限性。首先，MCDA方法能够整合多个价值维度，包括临床效果、安全性、成本、社会影响和公平性等，从而提供更全面的评估结果。然而，由于孤儿药的临床数据有限，尤其是真实世界数据（RWD）的缺乏，MCDA的评估结果可能受到数据质量的限制。因此，引入真实世界数据和标准化的控制基线，可能有助于提高评估的准确性和可靠性。

其次，研究发现，在定量标准评分中，研究团队和利益相关方专家小组之间的评分一致性较高，但利益相关方专家小组更倾向于给出中等评分，而非极端值（如5或?5）。这可能是因为利益相关方专家小组在评估过程中更加谨慎，避免给出过于极端的判断。相比之下，研究团队在评分时可能更倾向于根据数据进行直接判断，从而导致部分标准上的评分差异。因此，在未来的MCDA应用中，需要进一步优化评分流程，以减少主观偏差，并提高评分的客观性和一致性。

此外，本研究还发现，定性标准的评估结果受到评分者个人经验和知识的影响，不同利益相关方可能对同一标准有不同的看法。例如，在“政府目标与政策优先级”这一标准上，部分专家认为埃米吉珠单抗与政策导向高度一致，而另一些专家则认为其与政策不匹配。这表明，在未来的评估中，应更加注重不同利益相关方之间的沟通与协作，以确保定性标准的评估结果更加客观和一致。

研究还指出，MCDA方法在实际应用中仍面临一些挑战。例如，评分过程可能对评估者的认知能力提出较高要求，尤其是需要处理大量实证数据时，评分者可能会感到负担。因此，研究建议通过可视化的方式呈现实证数据，以降低评分者的认知负担，并提高评分的效率和准确性。

在医保目录准入的实际操作中，尽管MCDA方法能够提供更全面的评估，但经济因素仍然是决策的关键。因此，如何在MCDA框架中平衡经济因素与其他价值维度，是未来研究需要进一步探索的问题。此外，本研究还发现，MCDA方法在评估不同罕见病类别中的孤儿药时，能够更好地反映药物的相对价值，而不仅仅是其绝对疗效或成本。因此，MCDA方法可能在未来的医保目录准入决策中发挥更大的作用。

### 五、结论与展望

本研究通过对三种孤儿药的实证评估，验证了MCDA方法在中国孤儿药价值评估中的可行性。研究结果显示，MCDA框架能够提供一个更加全面的评估视角，有助于医保药品准入决策的透明化和科学化。然而，本研究也指出，MCDA方法在实际应用中仍存在一定的局限性，如数据质量、评分一致性以及对不同价值维度的权重分配等问题。因此，未来的研究需要进一步优化MCDA框架，引入更多真实世界数据，提高评分的客观性和一致性，并探索更合理的权重分配方式，以更好地反映孤儿药的综合价值。

此外，本研究还强调了在孤儿药价值评估中，需要更加注重不同利益相关方之间的协作与沟通，以确保评估结果的全面性和公正性。例如，在定性标准的评估中，不同专家可能对同一标准有不同的看法，因此，应通过更加系统的专家咨询和讨论，提高评分的一致性。同时，MCDA方法的实施也需要考虑到实际的医保基金负担和预算影响，以确保其在实际决策中的可行性。

综上所述，本研究为孤儿药价值评估提供了新的思路和方法，证明了MCDA方法在提高评估的全面性和透明度方面的潜力。然而，MCDA方法的进一步推广和应用，还需要在数据收集、评分标准优化以及专家协作等方面进行更多的探索和实践。未来的研究可以结合更多真实世界数据和实际政策背景，构建更加科学和可行的评估框架，以更好地服务于医保药品的准入决策。