根治性前列腺切除术后可能受到放疗影响的泌尿器官：法语泌尿放射治疗组（GFRU）制定的轮廓勾画指南

《Practical Radiation Oncology》：Urinary organs-at-risk for radiotherapy following radical prostatectomy: contouring guidelines on behalf of the Francophone Group of Urological Radiation Therapy (GFRU)

　　基于根治性前列腺切除术（RP）后泌尿毒性风险及立体定向体部放疗（SBRT）的应用需求，多学科团队通过德尔菲共识确定关键泌尿器官（OARs）包括膀胱、膀胱颈、膀胱三角区、尿道吻合口、膜部尿道及括约肌，并提出标准化定义以指导临床研究。

　　

Jennifer Le Guevelou|Thomas Zilli|Arthur Peyrottes|Luc Beuzit|Ludovic Ferretti|Mario Terlizzi|Stephane Supiot|Verane Achard|Samuel Palumbo|Geneviève Loos|Jihane Boustani|Carl Salembier|Paul Sargos

法国雷恩大学信号与图像处理实验室

摘要

目的

根治性前列腺切除术（RP）和术后放疗（RT）后可能出现的泌尿系统毒性包括尿失禁以及膀胱尿道吻合口（VUA）狭窄。随着立体定向体部放疗（SBRT）的应用日益广泛、剂量递增以及在前列腺床内的再次放疗（PB），有必要对RP后的泌尿器官风险区（OARs）的定义进行标准化。本研究旨在全面回顾RP后的解剖学和病理生理变化，并就前列腺癌（PCa）RP后EBRT中泌尿OARs的界定达成共识。

方法与材料

2024年成立了一个多学科工作组，成员包括三名放射肿瘤学家、一名泌尿放射科医生和两名泌尿科医生。首先，确定了可能涉及泌尿系统毒性的OARs并进行了讨论。随后进行了文献回顾，探讨了与手术程序和重建策略相关的问题，同时重点关注RP后的潜在并发症及其对泌尿OARs的影响。之后，工作组与“法语泌尿放射治疗组”（GFRU）的成员讨论了研究结果。GFRU专家们还回答了一份专门设计的问卷，其中包含26个关于泌尿OARs界定问题的问题。

结果

研究确认以下结构在RP后的放疗中至关重要：膀胱、膀胱颈、膀胱三角区、VUA、膜性尿道和横纹括约肌。26个问题中有25个获得了共识。

结论

RP后出现了新的具有毒性风险的临床情况，尤其是使用SBRT进行的PB再次放疗、PB SBRT以及在前列腺床内的剂量递增放疗。本共识明确了RP后的关键泌尿结构，并为未来临床试验提供了泌尿OARs的标准化定义。

引言

根治性前列腺切除术（RP）是治疗局限性前列腺癌（PCa）的重要手段（1）。然而，该手术会导致显著的解剖学变化，并可能损伤泌尿生殖系统（GU）的相关结构。因此，RP后的泌尿系统毒性较为常见，主要表现为尿失禁和尿道狭窄。

高达40%的男性在初次RP后会出现生化复发，需要接受前列腺床（PB）放疗（RT）（2–4）。接受术后RT的患者毒性发生率更高，这可能与RP与RT之间的时间间隔（5）、总剂量（6）和分割方式（7）等因素有关。由于辅助RT并未显著提高无事件生存率，反而增加了严重的GU毒性风险（5, 8, 9），因此早期挽救治疗已成为RP后生化复发管理的新标准（10）。然而，仍存在一些需要谨慎处理的GU毒性风险情况。在SPIDER回顾性研究中，对于前列腺床内肉眼可见局部复发的患者，剂量递增至72 Gy取得了令人鼓舞的肿瘤学疗效（11），但这种策略对严重GU毒性的长期影响仍需前瞻性评估。虽然PBRT正逐渐转向更低分割次数的治疗方案（12–14），但关于每次分割剂量的影响仍存在争议（15）。此外，针对前列腺床内肉眼可见局部复发的立体定向体部放疗（SBRT）显示出早期的生化反应改善效果，但长期毒性结果尚不明确（16）。在再次放疗中，SBRT与高发的严重GU毒性相关（17），且膀胱尿道吻合口（VUA）处的复发是晚期毒性的预测指标（18）。

RP后，泌尿结构可能因直接损伤或愈合过程中的纤维化现象而受到影响。目前关于这些泌尿器官风险区（OARs）的放射敏感性数据非常有限。理解RP后严重GU毒性的第一步是标准化泌尿OARs的定义。

本研究旨在全面回顾RP后的解剖学和病理生理变化，并代表法语泌尿放射治疗组（GFRU）就RP后PCa外照射放疗（EBRT）中泌尿OARs的界定达成共识。

方法与材料

2024年，成立了一个多学科工作组，成员包括三名放射肿瘤学家（JLG, PS, TZ）、两名泌尿科医生（LF, AP）和一名泌尿放射科医生（LB）（图1）。工作组重新评估了之前GFRU关于PCa根治性放疗共识中确定的泌尿OARs（19）。在RP后，确定了以下泌尿OARs：输尿管、膀胱、膀胱颈、膀胱三角区、尿道（膜性、球部）和横纹括约肌。

手术方法

根治性前列腺切除术可以采用开放式或微创方式（腹腔镜或机器人辅助腹腔镜）进行。腹腔镜手术（±机器人辅助）有多种方法，经腹膜途径可通过Retzius间隙直接接触前列腺（20, 21）；而经腹膜外途径则采用与经腹膜途径相同的解剖步骤进行手术。

一般建议

建议在PB再次放疗和PB SBRT的情况下明确泌尿OARs的边界（表1）。对于计划中的常规术后RT，推荐使用无需造影剂的CT扫描作为成像方式；当需要明确泌尿OARs边界时，推荐使用配对T2加权MRI作为辅助成像手段。

膀胱

解剖结构

共识总结

表1总结了研究结果。在联系的13位专家中，有10位参与了研究并完成了Delphi共识过程。26个问题中有22个在第一轮讨论中达成共识，剩余4个问题将在第二轮进一步讨论。经过修改后，第二轮讨论中26个问题全部达成了一致意见。

结论

RP后出现了新的具有较高毒性风险的临床情况，如使用SBRT的PB再次放疗、PB SBRT以及在前列腺床内的剂量递增放疗。本共识明确了RP后的关键泌尿结构，有助于治疗计划的制定。同时提供了泌尿OARs的标准化定义，可供未来临床试验参考。尽管目前尚无经过验证的剂量限制标准...

参考文献

1.

Cornford P, van den Bergh RCN, Briers E, 等. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG 2024年前列腺癌指南更新。第一部分：筛查、诊断及根治性治疗。Eur. Urol. 2024:S0302-2838(24)02254–1.

2.

Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA, 等. 根治性前列腺切除术后生化复发后的前列腺癌特异性死亡风险。JAMA. 2005;294:433–439.

3.

Roehl KA, Han M, Ramos CG, 等. 解剖学...

资助

无

披露

无