在应激灌注心脏磁共振成像中，糖尿病和缺血都是导致心血管事件的可比风险因素

《Radiología (English Edition)》：Diabetes and ischemia in stress perfusion cardiac magnetic resonance are comparable risk factors for cardiovascular events

　　本研究通过回顾性分析333例接受应力CMR检查的患者，比较糖尿病（DM）和无DM患者的心血管事件发生情况。结果显示，无心肌缺血的DM患者心血管事件发生率（16.8%）显著低于有心肌缺血的无DM患者（41.1%），提示DM可能不应等同于冠状动脉风险，需个体化评估。

　　

M. Jiménez Martín | P.M. Azcárate | J. Urmeneta Ulloa | A. Ezponda | G. Bastarrika

西班牙马德里HM Montepríncipe大学医院心脏病科

摘要

引言

多项研究探讨了糖尿病（DM）作为冠状动脉风险等价物的概念。然而，现有证据并不能完全支持这一结论。本研究旨在通过应激灌注心脏磁共振（stress CMR）成像技术验证糖尿病是否可以被视为冠状动脉风险等价物。

材料与方法

回顾性分析了2009年至2013年间因应激CMR检查而入院的333名糖尿病患者和非糖尿病患者。根据心肌缺血的存在情况对影像结果进行视觉解读和分类，并记录并比较了生存数据及主要心血管事件的发生情况。

结果

在333名患者中，139人为糖尿病患者（133人为1型糖尿病，6人为2型糖尿病），101人无心肌缺血，38人存在心肌缺血；194人为非糖尿病患者（165人无心肌缺血，29人存在心肌缺血）。在平均27个月的随访期间，共发生了70例事件。无心肌缺血的糖尿病患者发生主要心血管事件（任何原因导致的死亡、急性冠状动脉综合征或需要血运重建）的比例低于有心肌缺血的非糖尿病患者（分别为16.8% vs 41.1%，p < 0.001）。

结论

无心肌缺血的高心血管风险糖尿病患者比患有阻塞性冠状动脉疾病和心肌缺血的非糖尿病患者预后更佳。根据我们的研究结果，糖尿病可能不能被视为与冠状动脉风险等价。鉴于糖尿病患者的异质性，应针对每位患者进行个体化治疗。

引言

糖尿病（DM）是全球发病率和死亡率的主要原因之一，且显著增加了医疗成本。据估计，到2040年其患病人数将增至6.29亿。¹超过65%的糖尿病患者死亡由心血管疾病引起。²与非糖尿病患者相比，糖尿病患者患冠心病和中风的风险增加了2至4倍。^{1, 3, 4}因此，糖尿病的管理方式转向了以识别和针对心血管危险因素为主的综合干预措施。欧洲心脏病学会（ESC）2019年的指南将诊断后病程超过10年的糖尿病患者归类为高风险人群⁵，而2023年更新的指南引入了SCORE2-Diabetes量表来评估40至69岁糖尿病患者的增加心血管风险。⁶ 多项研究将糖尿病视为冠状动脉风险的替代标志物。Haffner等人发现，无心肌梗死史的糖尿病患者与有心肌梗死史的非糖尿病患者相比，其心肌梗死风险相似。⁷后续研究部分支持糖尿病作为冠状动脉风险等价物的观点，但也有相反的研究结果——例如Simons和Simons的研究显示，无冠心病史的糖尿病患者患冠心病的比例明显低于已有冠心病的非糖尿病患者。⁸ 由于心肌缺血在心脏损伤的明显症状出现之前就已发生，因此人们非常关注心肌灌注成像技术是否能明确糖尿病是否应被视为冠状动脉风险等价物。一项使用单光子发射计算机断层扫描（SPECT）的研究得出结论，无已知冠状动脉疾病（CAD）的糖尿病患者与已有CAD的非糖尿病患者的心血管风险相当⁹。另一项使用正电子发射断层扫描（PET）的研究发现，冠状动脉扩张功能障碍是糖尿病和非糖尿病人群中心脏死亡的强大独立预测因素，对风险分层具有显著价值¹⁰。 应激灌注心脏磁共振（stress CMR）与侵入性参考标准（如冠状动脉造影和分数流量储备[FFR]）相比，显示出优异的诊断性能^{11, 12, 13}，并且在检测心肌缺血方面始终优于核医学成像技术^{14, 15, 16, 17, 18}。最近的一项国际多中心临床试验表明，使用GadaCAD2（钆维斯坦/钆布曲隆增强CMR成像技术检测CAD）时，stress CMR的特异性（0.89 vs 0.79，p = 0.002）、准确性（0.85 vs 0.75，p = 0.003）和曲线下面积（AUC）（0.88 vs 0.74，p < 0.001）均优于SPECT¹⁸。在糖尿病患者中，stress CMR能够重新评估心血管风险，并在预测心血管事件方面具有重要的预后价值⁷。 据我们所知，目前尚未有研究利用stress CMR来探讨糖尿病作为冠状动脉风险等价物的概念。因此，我们的目标是通过比较接受应激灌注CMR检查的糖尿病患者和非糖尿病患者（无论是否存在心肌缺血）的心血管事件来验证这一假设。

患者

回顾性分析了2009年1月至2013年12月期间对已知或疑似冠状动脉疾病（CAD）患者进行的所有应激灌注CMR检查。纳入研究的患者需要在接受检查后至少接受三个月的随访。由于血运重建是研究关注的事件之一，因此任何在stress CMR后三个月内进行的血运重建均被视为与检查结果相关。

研究人群

研究人群包括333名接受应激灌注CMR检查的患者，其中139人为糖尿病患者（42%），194人为非糖尿病患者（58%）。表1展示了患者的人口统计学和临床数据对比。糖尿病患者年龄较大，体重指数较高，且更常报告有冠状动脉血运重建手术、中风和外周血管疾病的病史。此外，糖尿病患者中慢性肾病的患病率也较高。

讨论

本研究发现，stress CMR是评估糖尿病患者心血管风险的高度可靠工具。在大多数评估的变量中，无心肌缺血的糖尿病患者与有心肌缺血的非糖尿病患者之间存在统计学上的显著差异。生存分析显示，无心肌缺血的糖尿病患者无事件生存率显著高于有心肌缺血的非糖尿病患者。

作者贡献声明

• 研究协调者：MJM, PMA, AE, GB
• 研究概念：MJM, PMA, AE, GB
• 研究设计：MJM, PMA, AE, GB
• 数据收集：MJM, PMA, AE, GB
• 数据分析和解释：MJM, PMA, AE, GB
• 数据处理：MJM, PMA, JUU, AE, GB
• 文献检索：MJM, PMA, JUU, AE, GB
• 文章撰写：MJM, PMA, JUU, AE, GB
• 手稿的学术审查：MJM, PMA, JUU, AE, GB
• 最终版本审批：MJM, PMA, JUU, AE, GB

利益冲突声明

作者声明与本研究、作者身份及/或文章的发表无关任何潜在的利益冲突。