《REC: CardioClinics》：Bridging the gap: Addressing anticoagulation underutilization in elderly atrial fibrillation patients post-fall
编辑推荐：
老年房颤患者住院跌倒后抗凝治疗决策的影响因素研究，发现年龄（65-74岁）、性别（男性）、独立行走能力及医保覆盖是处方口服抗凝剂的关键因素，而传统风险评分未起主导作用。
Musa Bin Bashir | Jeyasundar Dhevenbu | Zhi Quan Wang
中国湖北省武汉市武汉大学中南医院心血管内科
摘要
引言与目的
对于老年患者而言，在跌倒后是否开始或停止抗凝治疗是一个重大的临床挑战，因为跌倒会增加出血的风险。然而，对于患有心房颤动（AF）的患者来说，抗凝治疗对于预防血栓栓塞性事件至关重要。但由于对出血的担忧和偏见，可能会导致抗凝药物的处方使用。本研究于2019年9月至2023年10月期间进行，研究对象为50岁及以上、在住院期间发生跌倒的心房颤动患者，旨在探讨影响抗凝药物处方的因素。
方法
所有纳入研究的患者均在住院期间发生过跌倒。需要注意的是，这些跌倒并不是他们住院的原因。
结果
在327名患者中，有210名（64.2%）在出院时仍在接受抗凝治疗，其中79.5%患者使用了非维生素K拮抗剂口服抗凝药。研究发现，心血管科就诊史（P<0.001）、年龄在65-74岁之间（P<0.001）以及拥有医疗保险的患者（P<0.001）与接受抗凝治疗有显著关联。年龄在65-74岁之间（P<0.001）、居住在农村地区（P=0.03）、能够独立行走（P<0.001）以及拥有医疗保险（P<0.001）的患者也更有可能在出院时继续接受抗凝治疗。
结论
与预期相反，对于有跌倒史的住院心房颤动患者是否开始口服抗凝治疗，并不是主要基于CHA2DS2-VASC等风险评分，而是基于其他临床、社会和医疗保障条件。这突显了需要更深入地了解影响这一脆弱群体抗凝治疗决策的各种因素。
引言
心房颤动（AF）是最常见的心律失常，全球约有3350万人受到影响。1,2 随着年龄的增长，AF的发病率急剧上升，由于老年人口的增长，预计到2050年AF患者的数量将增加2.5倍。3,4 AF会导致心房内血液滞留，形成血栓，对未接受抗凝治疗的患者构成严重风险。平均而言，这些患者每年发生缺血性中风的可能性是普通人的五倍。5 AF的几个风险因素包括体重指数、高血压、高酒精摄入量以及中风或心肌梗死的历史。6,7 早期高血压会显著增加AF的风险，而晚期高血压的风险则会降低。8 此外，年轻人群中AF的发病率可能较低，例如在患有结构性先天性心脏病的年轻患者和心房扩大的患者中观察到这种情况。9 在老年患者跌倒后决定是否开始或暂停抗凝治疗是一个重要的临床挑战；跌倒在老年人中很常见，而对于AF患者来说，抗凝治疗对于预防中风至关重要。10 跌倒会显著增加出血并发症的风险，如大出血和颅内出血。11,12 这给临床医生带来了困境，他们必须在抗凝治疗预防血栓栓塞性事件的益处与出血的潜在危害之间做出平衡。13,14 此外，目前缺乏强有力的证据来支持这一决策过程，这增加了医疗提供者的不确定性。认知偏见（包括锚定偏见）以及对出血并发症风险的担忧，会显著影响抗凝药物的处方模式，导致某些患者群体未能得到最佳治疗。15 因此，在这一高风险群体中，尽管抗凝治疗的需求迫切，但其实际使用频率仍存在显著差异。本研究于2019年9月至2023年10月期间进行，重点关注50岁及以上、在住院期间发生跌倒的心房颤动患者。本研究旨在阐明与抗凝药物处方相关的患者和临床特征。明确这些因素对于优化这一高风险群体的抗凝治疗并确保能够从治疗中受益的患者得到适当治疗至关重要。
研究设计与参与者
这项横断面研究于2019年9月至2023年10月期间在中国陕西省西安市西安交通大学第一附属医院进行。研究旨在评估在住院期间发生跌倒的心房颤动患者出院时的抗凝药物处方模式。研究对象为50岁及以上、主要诊断为AF且次要诊断为住院期间跌倒的患者。
结果
共有327名患者参与了这项研究。其中大多数患者为男性（60.6%），最常见的年龄组为65-74岁（41.6%）。此外，相当一部分患者居住在农村地区（59.6%）。大多数患者能够独立行走（50.5%），并且接受了头部计算机断层扫描（CT）（70.3%）。研究参与者的详细人口统计特征见表1。
讨论
本研究关注了在住院期间跌倒后出院的心房颤动患者。由于担心老年患者的跌倒风险，临床医生常常不愿意开具抗凝药物，导致大约一半的患者在出院时未接受抗凝治疗。16,17 这种犹豫在有过头部创伤的患者中尤为明显，因为临床医生可能会因为担心潜在的硬膜下血肿而延迟抗凝治疗。
结论
总之，尽管抗凝治疗在预防血栓栓塞性事件方面具有明确的好处，但仍有相当比例的AF患者在出院时未接受口服抗凝治疗。23,27 本研究揭示了一个令人担忧的趋势：临床医生不愿为已确诊的AF患者开具抗凝药物，可能导致这一高风险群体中错失预防中风的机会。2024年更新的欧洲心脏病学会（ESC）关于AF管理的指南强调了这一点。
资金
作者声明本研究未接受任何资助。
伦理考量
本研究遵循《赫尔辛基宣言》并遵守涉及人类受试者的研究伦理指南。主要伦理考量如下：研究方案已获得西安交通大学第一附属医院健康科学中心伦理审查委员会（IRB）的批准。在数据收集之前，已从所有参与者或其法定代表处获得了知情同意。
关于人工智能的使用
本研究的设计、数据收集、分析和解释过程中未使用任何人工智能工具或算法。所有分析均由研究团队使用标准统计方法完成。
作者贡献
M.B. Bashir：研究概念的提出、方法论的制定、初稿的撰写以及数据收集。
Z.Q. Wang：研究项目的监督、数据分析、结果解释、讨论和结论的撰写。
J. Dhevenbu：手稿的审阅和编辑，以及数据收集的协助。所有作者均已阅读并批准最终稿件，并同意对所有方面负责。
利益冲突
作者声明没有利益冲突。他们没有可能影响本研究报告工作的财务或个人关系。
致谢
作者感谢西安交通大学第一附属医院心血管内科工作人员的支持，同时也感谢武汉大学中南医院心血管内科的研究参与者所提供的帮助。
