RANO 2.0：胶质瘤反应评估的更新版本

《Radiología (English Edition)》：RANO 2.0: Update to the response assessment for gliomas

　　胶质瘤随访中RANO 2.0标准更新：涵盖所有类型胶质瘤及不同治疗，首次整合WHO 2021分类和客观数据，明确MRI基线选择、测量方法及影像学反应评估要点，并提出影像学检查时间框架与局限性。

　　在神经肿瘤学领域，胶质瘤患者的随访一直是一个具有挑战性的任务。随着医学研究的深入和治疗方法的不断演进，对胶质瘤的影像学评估标准也经历了多次更新和改进。其中，由RANO工作组（Response Assessment in Neuro-Oncology Working Group）发布的RANO 2.0标准，代表了这一领域的一个重要进展。RANO 2.0不仅涵盖了所有类型的胶质瘤和不同的治疗方案，还首次结合了最新的世界卫生组织（WHO）分类以及客观影像数据，而非仅依赖专家意见。这一变化使得新的标准更加全面和实用，为临床实践提供了更为清晰的指导。

RANO工作组在2010年首次发布评估标准，随后又在2011年推出针对低级别胶质瘤的RANO-LGG标准，并在2015年发布了专门针对免疫治疗的iRANO标准。2017年，mRANO标准进一步修订，以适应不断变化的治疗方式和影像技术。这些标准的演进反映了医学界对胶质瘤治疗和影像评估方法的不断探索与改进。然而，尽管这些标准在一定程度上提高了影像学评估的准确性和一致性，但在实际应用中仍然存在一些挑战，例如如何区分治疗相关的影像变化与肿瘤真实进展，以及如何处理不同分子特征的肿瘤，如IDH突变的胶质瘤。

在胶质瘤的影像学评估中，一个关键问题是如何区分“假性进展”（Pseudoprogression, PsP）和“真实进展”（Disease Progression, DP）。PsP是指在放疗后，肿瘤影像学表现暂时增加，但患者临床状态稳定，随后可能恢复或改善的现象。这一现象在某些类型的胶质瘤中较为常见，特别是在IDH突变的胶质瘤中，可能会在放疗后的前三个月内出现。此外，对于接受抗血管生成药物治疗的患者，可能会出现“假性反应”（Pseudoresponse, PsR），即肿瘤的影像学表现迅速改善，但这种改善并非由于肿瘤本身的变化，而是由于药物对血脑屏障的影响，导致对比增强区域缩小，同时非对比增强区域可能扩大。这些现象使得影像学评估变得更加复杂，需要结合多种影像技术进行综合判断。

RANO 2.0标准在这一背景下进行了多项关键修订。首先，它引入了更明确的影像学评估标准，包括对肿瘤对比增强和非对比增强区域的区分。这使得在评估胶质瘤时，能够更全面地考虑肿瘤的不同成分。其次，RANO 2.0标准规定了基线影像（baseline MRI）的使用时机，建议在完成放疗后大约四周进行，这有助于更准确地判断肿瘤的变化。此外，RANO 2.0还对确认性影像（confirmatory MRI）的使用进行了调整，仅在放疗后12周内需要进行，之后则变为可选。这些修订旨在减少误判的可能性，同时避免不必要的重复影像检查。

在影像学评估过程中，另一个重要考虑因素是测量方法。RANO 2.0标准中，对肿瘤的测量主要基于二维（m2D）和三维（m3D）方法，分别用于对比增强和非对比增强区域。这种方法不仅提高了测量的客观性，还减少了因主观判断导致的误差。同时，RANO 2.0标准强调了在评估肿瘤进展时，需要考虑时间因素，即影像学变化是否在治疗后的特定时间段内出现，从而区分假性进展和真实进展。

影像学评估的标准还需要与临床和病理学信息相结合。例如，当影像学显示肿瘤变化时，是否需要进行病理检查以确认其性质。RANO 2.0标准虽然允许基于影像学进行评估，但也指出在某些情况下，病理学确认仍然是必要的。这种结合不仅提高了评估的准确性，还为临床决策提供了更多依据。

此外，RANO 2.0标准还考虑了不同类型的胶质瘤，包括高级别胶质瘤（如胶质母细胞瘤）和低级别胶质瘤（如IDH突变的胶质瘤）。对于高级别胶质瘤，主要关注对比增强区域的变化，而对于低级别胶质瘤，则需要同时评估对比增强和非对比增强区域的变化。这种差异化的评估方法有助于更精准地判断不同肿瘤的反应情况。

在实际临床应用中，影像学评估的标准需要与患者的治疗阶段和影像检查的时间点相匹配。例如，在放疗前进行的影像检查（pre-RT MRI）和放疗后进行的影像检查（post-RT MRI）具有不同的意义和应用价值。RANO 2.0标准强调，影像学评估应当基于最能反映肿瘤最佳反应的影像检查，而非仅仅依赖最近一次的影像。因此，在随访过程中，需要综合考虑多个影像检查的结果，以更全面地评估肿瘤的反应情况。

影像学技术的不断进步也为胶质瘤的评估提供了更多可能性。例如，动态磁敏感对比（DSC）灌注成像、扩散加权成像（DWI）和磁共振波谱成像（MRS）等高级影像技术在区分治疗反应和肿瘤进展方面显示出潜力。这些技术能够提供关于肿瘤血流、扩散和代谢方面的信息，有助于更准确地判断肿瘤的变化是否属于治疗反应或真实进展。然而，RANO 2.0标准并未完全纳入这些高级影像技术，因此未来的研究和标准更新可能会进一步整合这些技术，以提高评估的准确性。

在临床实践中，影像学评估的挑战不仅来自于技术层面，还包括对患者个体差异的考虑。不同患者对治疗的反应可能不同，因此在评估肿瘤进展时，需要结合患者的临床状态和治疗历史。例如，对于接受免疫治疗的患者，影像学变化可能与治疗相关的炎症反应有关，而不仅仅是肿瘤本身的进展。因此，在评估肿瘤反应时，需要综合考虑多种因素，避免误判。

总的来说，RANO 2.0标准的发布标志着胶质瘤影像学评估的一个重要进步。它不仅提高了评估的客观性和准确性，还为不同类型的胶质瘤提供了更为细致的评估方法。然而，在实际应用中，仍然需要结合临床和病理学信息，并考虑到患者的个体差异和治疗阶段。随着医学技术的不断发展，未来的影像学评估标准可能会进一步整合先进的影像技术和人工智能分析，以提高评估的效率和准确性。这些进展将有助于更好地指导临床决策，提高胶质瘤患者的治疗效果和生活质量。