综述：可测量的呼吸肌训练对重症监护病房中接受机械通气的成年人的呼吸肌力量有何影响？一项系统评价和荟萃分析

《Australian Critical Care》：What is the effect of measurable respiratory muscle training on respiratory muscle strength in mechanically ventilated adults in intensive care units? A systematic review and meta-analysis

　　呼吸肌力量训练对机械通气重症监护室患者的效果：系统综述和元分析表明，使用可测量负载设备的吸肌训练（IMT）可显著提高最大吸气压（MIP）6.9 cmH2O（95%CI 4.9-9.0），缩短拔管时间1.9天和机械通气时长1.7天，但其他潜在益处需进一步验证。

　　在重症监护病房（ICU）中，机械通气是治疗严重呼吸功能障碍患者的关键手段。然而，这一过程常常伴随着呼吸肌功能的减弱，这种现象在重症患者中尤为常见，可能影响患者的康复过程和长期预后。近年来，呼吸肌力量训练（RMST）作为一种辅助治疗手段，逐渐受到关注，旨在改善因机械通气导致的呼吸肌无力。RMST主要包括吸气肌训练（IMT）和呼气肌训练（EMST），其中IMT的临床应用更为广泛。本文通过系统综述和荟萃分析的方式，评估了使用可测量负载设备进行IMT对机械通气成人ICU患者呼吸肌力量的影响，同时探讨了其在临床中的应用价值和潜在益处。

呼吸肌力量训练（RMST）是一种旨在增强呼吸肌功能的干预措施，通常在患者接受机械通气期间实施。该训练通过在患者自主呼吸时施加特定阻力负荷，以促进呼吸肌的肌力和耐力提升。IMT作为RMST的一种形式，已被广泛研究，并被认为可以提高吸气肌的最大吸气压（MIP）。然而，尽管已有多个研究支持IMT对呼吸肌力量的改善作用，仍需进一步明确其在ICU患者中的具体效果。此外，EMST作为另一种形式的RMST，其在ICU中的应用研究相对较少，但已有部分研究指出，EMST可能对呼气肌力量有积极影响，尤其是在其他医院环境中。因此，有必要对EMST在ICU中的应用进行更深入的探讨。

本研究采用系统综述和荟萃分析的方法，遵循Cochrane系统综述的推荐标准，对2000年1月至2024年1月期间发表的随机对照试验（RCTs）进行了检索和分析。研究对象为年龄≥16岁的机械通气成人ICU患者，排除了术前术后训练及由其他原因导致呼吸肌无力的患者。最终纳入了14项研究，涉及844名参与者，其中7项研究被评估为低风险偏倚，7项为高风险偏倚。值得注意的是，所有纳入的研究均未涉及EMST，因此本研究主要聚焦于IMT的效果。

在纳入的研究中，IMT的实施方式多种多样，主要分为两种类型：阈值IMT和电子IMT。阈值IMT通常通过设定特定的阻力负荷，使患者在达到一定阈值后才能完成呼吸动作，而电子IMT则利用电子设备动态调整阻力，以提供更精确的训练强度。两种方法在不同的研究中被采用，并且结果显示，阈值IMT在提高MIP方面具有较为明确的效果，而电子IMT的效果则存在一定的不确定性。尽管电子IMT的使用正在增加，但由于其在ICU中的应用研究较少，且部分研究方法学质量较低，因此目前尚无法明确其是否优于阈值IMT或其他训练方式。

研究发现，IMT在提高MIP方面具有一定的效果，但其证据等级为低。经过敏感性分析后，证据等级提升至高，表明IMT能够有效提高MIP，具体数值为6.3 cmH?O（95%置信区间：3.8至8.8 cmH?O），异质性指数（I2）降低至34%。这说明，尽管存在一定的研究异质性，但IMT对MIP的改善作用是明确的。此外，IMT还被发现可以缩短脱机时间和机械通气的持续时间，分别减少了1.9天和1.7天。这些结果表明，IMT不仅能够增强呼吸肌力量，还可能对患者的康复过程产生积极影响。

然而，这些结果的临床意义仍需进一步探讨。目前尚无明确的最小临床重要差异（MCID）标准来判断IMT对MIP的改善是否具有实际意义。在其他疾病如慢性阻塞性肺病（COPD）和新冠患者中，MIP的改善通常需要达到13.5至18 cmH?O才能被视为具有临床价值。但对于ICU患者而言，由于其呼吸肌功能的严重削弱，MCID可能较低。因此，未来的研究应致力于确定ICU患者中IMT对MIP改善的最小临床重要差异，以便更准确地评估其临床效果。

此外，本研究还发现，IMT在改善呼吸肌耐力方面可能具有一定的作用。快速浅表呼吸指数（RSBI）作为衡量呼吸肌耐力的指标，被多个研究采用。结果显示，IMT能够降低RSBI，表明患者的呼吸肌耐力有所提高。尽管RSBI并非直接测量呼吸肌耐力，但它常被用作评估患者在脱机过程中的呼吸肌疲劳情况。因此，RSBI的改善可能意味着IMT在提高患者脱机能力和减少脱机时间方面具有潜在的临床价值。然而，由于不同研究中对RSBI的测量方法不一致，导致结果的解释存在一定的困难。未来的研究应采用标准化的测量方法，以提高结果的可比性和解释力。

在临床应用方面，IMT被认为是一种安全且耐受性良好的干预措施。五项研究未报告任何不良事件，而两项研究则提到患者在训练过程中可能出现血流动力学不稳定，这可能与训练强度或患者个体差异有关。此外，部分研究中IMT的依从性较高，达到71%至87.5%的范围。这表明，IMT在实际操作中具有一定的可行性，但仍需进一步优化训练方案，以提高患者的依从性和训练效果。

尽管IMT在改善呼吸肌力量和耐力方面显示出一定的潜力，但其对临床结局的影响仍需进一步验证。例如，脱机成功率、ICU住院时间、死亡率等指标在部分研究中有所提及，但因研究设计和测量时间点的不同，难以进行直接比较。此外，关于IMT对患者生活质量的影响，已有研究指出，IMT可能有助于改善患者的生活质量，这进一步支持了其在临床中的应用价值。然而，由于这些研究样本量较小，且测量方法不一致，其结论仍需更多高质量研究的验证。

综上所述，本研究支持在机械通气期间实施IMT，以增强ICU患者的呼吸肌力量。IMT的实施方式、训练频率和强度对效果产生影响，因此在临床实践中需要根据患者的具体情况制定个性化的训练方案。同时，尽管IMT在某些方面显示出积极效果，但其对脱机时间和机械通气持续时间的改善仍需进一步研究确认。此外，EMST在ICU中的应用研究较少，未来的研究应探索其在改善呼气肌力量方面的潜力，以进一步优化呼吸肌力量训练的整体效果。最后，建立统一的呼吸肌力量测量标准和标准化的训练方案，将有助于提高研究的可比性和临床应用的可行性。