股骨转子间骨折患者术中髓内钉固定位置与隐性失血的关系：一项回顾性研究

《Chinese Journal of Traumatology》：The positioning of cephalon medullary nailing correlated with hidden blood loss during the perioperative period in patients with intertrochanteric fractures: A retrospective study

　　本研究探讨股骨近端防旋螺钉（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折时，钉尖-顶端距离（TAD）和股骨颈calcar-顶端距离（calTAD）对隐性失血（HBL）的影响。通过回顾性队列研究分析80例患者数据，发现calTAD<7.625mm可显著降低HBL，且身高、术前血红蛋白水平及术前术后血红蛋白/ hematocrit变化为独立影响因素。优化calTAD可减少术中隐性失血。

　　在当今医学领域，骨折的治疗一直是临床关注的重点，尤其是老年人群体中较为常见的股骨转子间骨折。这类骨折不仅影响患者的生活质量，还可能引发一系列术后并发症，其中隐藏性出血（Hidden Blood Loss, HBL）是一个被长期忽视但具有重要临床意义的问题。HBL指的是在手术过程中，由于血管损伤或其他因素导致的难以直接观察的血液流失，它对患者的术后恢复和整体预后产生深远影响。近年来，随着医疗技术的发展，近端股骨钉抗旋转（Proximal Femoral Nail Antirotation, PFNA）作为一种微创、操作简便且能有效减少术中出血的内固定技术，逐渐成为治疗股骨转子间骨折的首选方案。然而，关于PFNA手术中钉的位置对HBL的影响，仍存在诸多未解之谜。本文通过一项回顾性队列研究，系统探讨了PFNA治疗中钉的位置参数——尖端至顶点距离（Tip-Apex Distance, TAD）和基于骨嵴参考的尖端至顶点距离（Calcar-Referenced Tip-Apex Distance, calTAD）与HBL之间的关系，旨在为临床提供更精确的手术指导。

### 研究背景与意义

股骨转子间骨折在老年人中具有较高的发病率，这一趋势与社会老龄化现象密切相关。此类骨折通常位于股骨近端，靠近骨盆与股骨干的交界区域，其血供丰富，因此在治疗过程中容易出现不同程度的出血情况。然而，与术中明显出血相比，HBL往往未被充分重视，甚至被低估。HBL的存在可能导致患者术后出现贫血，影响骨折愈合质量，同时增加输血需求，进而增加医疗成本和并发症风险。PFNA作为一种微创内固定技术，因其对骨折复位的稳定性、操作的便捷性以及术中出血量较少，已成为治疗股骨转子间骨折的主流方法。然而，尽管PFNA在临床应用中表现出诸多优势，其在治疗过程中仍然可能伴随HBL，这提示我们需要进一步探究影响HBL的关键因素，从而优化手术方案，降低术后并发症风险。

### 研究方法与设计

本研究采用回顾性队列研究设计，选取了2020年1月至2022年12月期间，在湖州中心医院接受PFNA治疗的股骨转子间骨折患者。纳入标准包括：患者为单侧急性闭合性骨折，且在入院后3天内接受PFNA手术治疗，术后接受骨盆前后位（AP）和髋关节侧位X线检查，并记录术中出血量、术前和术后血红蛋白及红细胞压积水平等数据。排除标准包括：病理性骨折、下肢动脉硬化或闭塞、内固定失败、多发伤或骨折、诊断延迟超过1天等。研究共纳入213名患者，最终有80名患者符合纳入标准。

在研究中，研究人员根据TAD和calTAD的大小将患者分为不同组别。具体而言，TAD<20 mm的患者被归入低TAD组，而TAD≥20 mm的患者被归入高TAD组；同样，calTAD<7.625 mm的患者被归入低calTAD组，calTAD≥7.625 mm的患者被归入高calTAD组。通过比较不同组别间的HBL、术中出血量（TBL）和明显出血量（OBL），研究人员试图揭示钉的位置对HBL的影响机制。此外，研究还分析了患者身高、术前血红蛋白水平、术前与术后血红蛋白及红细胞压积变化等变量与HBL之间的关系，以期发现潜在的独立影响因素。

### 研究结果与分析

研究结果显示，低TAD组的平均HBL为772.85 mL，而高TAD组的平均HBL为919.68 mL，两者之间的差异未达到统计学显著性（p>0.05）。相比之下，低calTAD组的平均HBL为611.42 mL，而高calTAD组的平均HBL为904.97 mL，差异具有统计学意义（p<0.05）。这一结果表明，calTAD在预测HBL方面具有更高的相关性。进一步的单变量分析发现，HBL与患者的身高（p<0.001）、术前血红蛋白水平（p<0.001）、术前红细胞压积水平（p<0.001）、术前与术后血红蛋白变化（p<0.001）以及红细胞压积变化（p<0.001）存在显著正相关。此外，calTAD与HBL的正相关性（p=0.002）进一步支持了其作为独立预测因子的潜力。

为了确定哪些因素对HBL具有独立影响，研究人员采用了逐步多元线性回归分析。分析结果表明，身高、术前血红蛋白水平、术前与术后血红蛋白变化、术前与术后红细胞压积变化以及calTAD是影响HBL的独立因素。其中，calTAD对HBL的影响尤为显著，其回归系数为0.187，且具有统计学意义（p=0.001）。这些结果提示，在PFNA手术中，钉的位置调整可能成为减少HBL的关键手段之一。此外，男性患者的HBL显著高于女性（p<0.001），这可能与性别差异在血液动力学或骨骼结构上的不同有关。

### 讨论与临床意义

PFNA手术中的HBL不仅影响患者的术后恢复，还可能对整体治疗效果产生负面影响。HBL的增加可能导致术后贫血，进而影响骨折愈合速度和质量。此外，HBL还可能增加术后输血需求，提高医疗费用，并增加感染、血栓形成等并发症的风险。因此，准确评估和控制HBL对于提高手术成功率和改善患者预后具有重要意义。

研究中发现，calTAD与HBL之间存在显著的正相关关系。这表明，在PFNA手术中，钉的位置如果过于远离骨嵴，可能增加HBL的风险。因此，研究人员提出，通过优化钉的位置，将calTAD控制在小于7.625 mm的范围内，可以有效降低HBL的发生率。这一发现为临床提供了新的思路，即在手术过程中，应更加注重钉的位置调整，以减少HBL带来的不良影响。同时，研究还指出，身高、术前血红蛋白水平、术前与术后血红蛋白及红细胞压积的变化等变量也与HBL密切相关，提示我们在评估HBL时，需要综合考虑患者的个体差异。

### 临床应用与未来展望

本研究的结论具有重要的临床应用价值。首先，它强调了在PFNA手术中，钉的位置调整对减少HBL的重要性。通过将calTAD控制在较低范围内，可以有效降低HBL的发生率，从而改善患者的术后恢复。其次，研究还指出，男性患者在PFNA手术中更容易出现HBL，这可能与男性骨骼结构或血液参数的差异有关，提示我们在术前评估时应特别关注性别因素。

此外，本研究的局限性也值得重视。首先，由于不同长度的髓内钉可能会影响HBL的测量准确性，因此研究中排除了使用超过20 cm髓内钉的病例。这可能限制了研究结果在特定患者群体中的适用性。其次，研究仅在单个医疗机构中进行，样本量相对较小，未来需要更大规模的多中心研究以验证这些发现的普遍性。最后，研究并未涉及术中实时监测HBL的技术手段，这为未来研究提供了方向，即探索更精确的HBL监测方法，以进一步优化手术方案。

### 未来研究方向

尽管本研究取得了一定的成果，但仍有许多问题值得进一步探讨。例如，HBL的具体发生机制尚不明确，未来的研究可以结合影像学和血液动力学分析，深入探讨其形成原因。此外，HBL与术后并发症之间的关系也需要更详细的分析，以明确其对患者预后的影响程度。同时，随着机器人辅助手术技术的不断发展，未来可以考虑在术前规划阶段，利用机器人技术优化钉的位置，从而减少HBL的发生。这不仅有助于提高手术的精确性，还可能降低术后并发症的风险，提高治疗效果。

在临床实践中，如何平衡钉的位置调整与骨折固定的稳定性，也是一个值得深入研究的问题。钉的位置过近或过远都可能影响骨折的固定效果，因此需要在确保骨折稳定的前提下，尽可能减少HBL的发生。此外，术前血红蛋白水平的管理也应成为关注的重点，通过优化术前血液状况，减少术后贫血的发生，从而降低HBL的风险。

总之，PFNA手术中的HBL是一个复杂但重要的问题，其发生与多种因素相关，包括钉的位置、患者的个体差异等。通过优化钉的位置，尤其是控制calTAD在合理范围内，可以有效减少HBL的发生，从而提高手术成功率和患者术后恢复质量。未来的研究应进一步探讨HBL的具体机制，结合更先进的监测技术，为临床提供更全面的指导，以实现更安全、高效的骨折治疗。