综述：在成人哮喘严重程度的不同范围内，可治疗性特征的价值

《Chinese Medical Journal Pulmonary and Critical Care Medicine》：The value of treatable traits across the spectrum of adult asthma severity

　　哮喘可治疗特征（TTs）框架强调个体化精准管理，覆盖肺功能异常、T2炎症、肥胖、GERD等共病及行为因素。研究显示，固定气流受限在重症哮喘中占比56%，显著高于轻中度（29.4%）。T2炎症、吸入器依从性及技术等“超级特征”对多维度改善具有关键作用。实施需整合肺功能检测、炎症标志物（FeNO、血嗜酸性粒细胞）及问卷筛查，并通过多学科协作优化资源分配，尤其在基层医疗中需简化评估流程。

　　### 精准医学视角下的哮喘可治疗特征分析

哮喘作为一种复杂的慢性呼吸道疾病，其临床表现和治疗反应存在显著的个体差异。传统上，哮喘管理采用“一步式”治疗策略，即根据病情严重程度逐步增加药物剂量。然而，随着对疾病异质性的深入研究，这一模式逐渐暴露出局限性。由于每个患者的病情特征不同，统一的治疗方案往往无法满足所有患者的需求，导致部分患者病情控制不佳，甚至出现反复发作和不良预后。为了解决这一问题，精准医学理念逐渐被引入，形成了“可治疗特征（Treatable Traits, TTs）”这一新的管理框架。该模型强调个体化评估和干预，旨在识别和管理影响哮喘控制的关键特征，从而实现更有效的治疗。

在这一背景下，哮喘的可治疗特征被定义为具有临床意义、可通过特定标志物检测并可通过干预改善的病理或行为因素。这些特征涵盖肺部、非肺部（如合并症）以及行为和风险因素等多个领域。例如，肺部特征包括支气管高反应性、气流受限、小气道功能障碍等；非肺部特征则涉及上呼吸道疾病、胃食管反流、心血管疾病、系统性炎症等；行为和风险因素包括药物依从性差、吸入器使用不当、吸烟、肥胖等。通过识别这些特征，临床医生可以更有针对性地制定治疗计划，从而提高患者的生活质量并减少病情恶化风险。

哮喘的可治疗特征在不同严重程度的患者中表现各异。在重度哮喘患者中，特征的种类和数量相对较多，且对疾病负担和预后的影响更为显著。例如，重度哮喘患者中，肺部气流受限、小气道功能障碍、T2型炎症（包括嗜酸性粒细胞炎症和IgE升高）以及行为因素如药物依从性差的患病率均较高。这些特征不仅与哮喘本身的控制水平相关，还可能与其他疾病（如阻塞性睡眠呼吸暂停、焦虑和抑郁）相互作用，进一步加重病情。因此，重度哮喘的治疗策略需要更全面地考虑这些可治疗特征，并通过多学科协作和个性化干预手段加以管理。

然而，轻度至中度哮喘患者同样面临着可治疗特征带来的挑战。尽管这些患者通常不需要高剂量的吸入性糖皮质激素（ICS）或生物制剂，但他们的病情控制情况可能并不理想。研究表明，即使在轻度哮喘患者中，嗜酸性粒细胞炎症、上呼吸道疾病、胃食管反流等特征也普遍存在，并且与病情恶化风险密切相关。这表明，可治疗特征的识别和干预并不应局限于重度哮喘患者，而应覆盖所有哮喘类型。因此，临床实践中需要建立一种更加灵活和全面的评估体系，以识别不同严重程度患者中的关键特征，并据此调整治疗策略。

### 可治疗特征的分布与影响

从现有研究来看，不同严重程度的哮喘患者在可治疗特征的分布上存在一定的差异。例如，在肺部特征方面，重度哮喘患者中气流受限的患病率显著高于轻度患者，这与他们的病情控制不良和反复发作密切相关。然而，嗜酸性粒细胞炎症的患病率在轻度和重度患者之间并无明显差异，这提示我们不能仅凭嗜酸性粒细胞水平来判断哮喘的严重程度。此外，某些特征如上呼吸道疾病、胃食管反流和阻塞性睡眠呼吸暂停在不同严重程度的患者中均较为常见，但其对病情的影响可能因个体差异而有所不同。

在非肺部特征中，焦虑和抑郁在重度哮喘患者中更为普遍，且与哮喘控制水平呈负相关。这些心理因素不仅影响患者对自身症状的感知，还可能干扰他们的自我管理能力，进而导致病情恶化。相比之下，轻度哮喘患者中这些心理特征的患病率较低，但仍需引起重视。此外，肥胖作为一项重要的可治疗特征，在重度哮喘患者中的患病率显著高于轻度患者，这与哮喘的慢性炎症反应和气道高反应性密切相关。肥胖还可能加重胃食管反流和阻塞性睡眠呼吸暂停，进一步影响哮喘的控制效果。

### 可治疗特征的优先级与超级特征

鉴于可治疗特征种类繁多，临床实践中需要对其优先级进行合理排序，以提高管理效率。优先考虑的特征通常包括那些对治疗效果影响较大的“超级特征”（super-traits）。例如，T2型炎症、吸入器使用不当、药物依从性差等特征被认为对哮喘控制具有广泛影响。T2型炎症涉及多种炎症介质，如嗜酸性粒细胞、IgE和FeNO，这些指标已被广泛用于指导治疗决策。而吸入器使用不当和药物依从性差则直接影响药物的有效性，因此在治疗过程中应予以高度重视。

此外，肥胖和吸烟等行为因素也被认为是重要的超级特征。肥胖不仅与哮喘的慢性炎症反应有关，还可能加重其他合并症，如胃食管反流和阻塞性睡眠呼吸暂停。而吸烟则与哮喘的气道高反应性和炎症反应密切相关，是导致哮喘恶化的重要风险因素。因此，针对这些超级特征的干预可能对改善哮喘的整体控制效果产生积极影响。

### 临床实践中的挑战与解决方案

尽管可治疗特征模型在理论上具有显著优势，但在实际临床应用中仍面临诸多挑战。首先，许多医生对这一模型的认识不足，导致在临床实践中未能充分应用。其次，由于缺乏统一的诊断标准和评估工具，不同医疗机构在特征识别和管理方面可能存在差异。此外，资源限制也是实施这一模型的主要障碍，尤其是在基层医疗环境中，缺乏先进的检测设备和专业人员支持，使得特征评估和干预变得困难。

为了解决这些问题，需要采取多种策略。例如，开发更加简便和经济的评估工具，如便携式FeNO检测仪，可以帮助医生在资源有限的情况下快速识别T2型炎症。同时，通过患者教育和自我管理工具，如移动应用程序和决策辅助系统，可以提高患者的依从性和自我管理能力。此外，多学科协作也是实现可治疗特征模型的关键。例如，呼吸科医生、护士、心理医生和营养师等专业人士的共同参与，有助于全面评估患者的特征，并制定个性化的治疗方案。

### 未来发展方向

随着精准医学理念的不断推进，可治疗特征模型有望成为哮喘管理的新范式。未来的研究应重点关注如何优化这一模型的实施，并探索其在不同医疗环境中的适用性。此外，还需要进一步明确特征的可干预性和治疗效果，以指导临床实践。通过结合基因检测、生物标志物分析和患者自我报告数据，可以更准确地识别和管理哮喘的可治疗特征，从而提高治疗的有效性和安全性。

总之，可治疗特征模型为哮喘管理提供了一种新的视角，强调个体化评估和干预。这一模型不仅有助于提高哮喘的控制效果，还可能减少不必要的药物使用和医疗资源浪费。然而，要实现其广泛推广和应用，还需要克服诸多挑战，包括医生培训、资源分配和患者教育等方面。通过持续的研究和实践探索，可治疗特征模型有望成为未来哮喘管理的重要工具，为患者带来更好的健康结局。