综述：子宫移植后的妊娠情况。我们能对女性们说些什么？

《Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia》：Pregnancy after uterine transplantation. What can we tell to women?

　　子宫移植为子宫因子性不孕女性提供了生育新途径，涉及活体或遗体供体移植、免疫抑制管理、妊娠监测及多手术流程。研究证实经UTx妊娠可分娩健康新生儿，但需配合严谨的围产期护理和术后器官移除计划。

　　子宫移植（Uterus Transplantation, UTx）作为一项突破性的医疗技术，为那些因绝对子宫因素不孕（Absolute Uterine Factor Infertility, AUFI）而无法自然生育的女性提供了新的希望。AUFI是指由于子宫先天缺失或后天功能障碍导致无法孕育胎儿的情况。子宫先天缺失主要表现为 Mayer-Rokitansky-Küster 综合征，约占女性的 3-5%。而后天获得性子宫功能障碍则可能涉及子宫存在但结构或生理功能异常，如子宫发育不良、子宫切除后或子宫瘢痕形成等。据统计，约有 20,000 名 20 至 40 岁的女性受到这种类型的不孕困扰。在 2014 年之前，这些女性通常只能通过领养或代孕的方式实现母亲身份。然而，随着子宫移植技术的发展，它逐渐成为一种可行的治疗选择。

子宫移植的概念最早在 1960 年被提出，但直到 2000 年，沙特阿拉伯才完成首例子宫移植手术，而 2011 年土耳其也进行了类似的手术。然而，在这些早期尝试中，尚未有成功生育的案例。2014 年，瑞典的 Dr. Mats Br?nnst?rm 团队在进行 9 例活体供体子宫移植后，宣布了首例成功分娩，同年 11 月又实现了两例成功分娩，所有新生儿均健康且体重正常。这一突破标志着子宫移植从实验性研究迈向临床应用的重要一步。2017 年，巴西也实现了首例使用遗体供体的子宫移植分娩，进一步扩展了该技术的适用范围。

子宫移植与其他实体器官移植相比具有独特的特点。首先，它是一种暂时性、短暂性的移植，主要目的是为患者提供怀孕和分娩的机会，而非长期维持器官功能。因此，它不像心脏或肝脏移植那样对患者的生存时间产生显著影响。其次，供体可以是活体或遗体，这为患者提供了不同的选择。此外，移植后的子宫会与胎儿共享血流，这种特殊的生理关系对母体和胎儿的健康都提出了更高的要求。由于移植后的子宫需要一定时间才能适应新的环境并开始正常的功能，因此其成功率通常在 1-2 年后才会显现，需要通过怀孕和分娩来验证。

截至目前，全球已有 91 例子宫移植案例被记录，其中 49 例成功实现了分娩。这一数字表明，尽管子宫移植仍处于发展阶段，但其在临床实践中的应用已经取得了一定的成果。然而，子宫移植仍然伴随着较高的并发症风险，包括需要进行 3-4 次手术，如子宫移植、剖宫产和子宫切除等。此外，由于移植后的子宫与免疫系统之间存在一定的排斥反应，因此需要长期使用免疫抑制剂来维持移植器官的存活。但值得注意的是，这些免疫抑制剂的长期使用可能带来一系列负面副作用，如肿瘤形成、肾毒性、糖尿病和高血压等，这些风险在其他实体器官移植中相对较低。

在子宫移植的整个过程中，免疫抑制剂的使用和调整是一个关键环节。部分免疫抑制剂可能对胎儿产生毒性作用，因此在胚胎移植前必须进行更换，以确保胎儿的安全。目前，被认为在怀孕期间相对安全的免疫抑制剂包括糖皮质激素、硫唑嘌呤和钙调神经抑制剂等。这些药物的使用需要根据患者的个体情况和移植后的反应进行调整，以达到最佳的免疫控制效果。

为了确保子宫移植的成功，术前和术后的监测同样至关重要。在进行子宫移植手术前，通常建议患者在 18 到 6 个月前进行体外受精（In Vitro Fertilization, IVF），以获得多个胚胎，至少 4 个。这些胚胎通常会在囊胚阶段进行冷冻保存，以备后续使用。这不仅有助于应对可能的植入失败，还能为患者提供再次怀孕的机会。然而，术后移植子宫的存在可能会对胚胎移植产生一定的阻碍，因为异常的子宫血管蒂和血管吻合部位可能增加手术风险，进而影响胚胎的着床和妊娠的稳定性。

在胚胎移植后，患者需要定期进行产前检查，以监测母体和胎儿的健康状况。根据相关指南，术后第一个月需要每周进行两次临床访问，随后在第二至第六个月内每两周进行一次，之后每月进行一次。这些访问包括进行实验室检查，以监测免疫抑制剂的浓度。同时，还需要密切观察患者的血压和体重变化，以及对移植后的子宫颈进行妇科检查，以评估移植器官的状况。此外，还需要进行细菌学检测，以预防感染的发生。

在妊娠过程中，对移植子宫的排斥反应监测同样重要。急性排斥反应可能表现为特定的临床症状，也可能在无症状的情况下发生，尤其是在妊娠早期或中期。这种排斥反应通常由 CD3+ T 细胞的浸润引起，导致非特异性病变，可能增加异体免疫和/或炎症反应，进而影响子宫内膜的接受性，甚至导致月经周期的恢复。因此，通常会进行宫颈活检，以评估排斥反应的控制情况。

在胚胎移植前，还需要等待患者出现第一次月经，以确认移植后的子宫能够正常响应激素刺激。这通常被视为准备进行胚胎移植的重要标志。然而，需要注意的是，移植多个胚胎可能会增加多胎妊娠的风险，从而导致一系列并发症，如早产、流产、子痫前期和妊娠期糖尿病等。因此，通常建议在月经周期的早期黄体期进行胚胎移植，以降低这些风险的发生概率。

妊娠后的随访同样需要严格的管理。一旦确诊怀孕，患者需要定期接受高危妊娠和移植专家的随访。在所有孕期阶段，除了维持既有的免疫抑制剂使用方案和急性排斥反应控制协议外，还需要定期进行超声检查，以评估胎儿的发育情况。同时，每两周还需要进行多普勒血流测量，以监测胎儿的血液循环状况。此外，免疫抑制剂的浓度监测，如他克莫司（Tacrolimus）的水平，也需要每两周进行一次，以便及时调整药物剂量，确保母体和胎儿的安全。

分娩时间的安排也需要根据具体情况来决定。根据瑞典的手术流程，通常建议在怀孕 35-36 周时进行剖宫产，这是由于在分娩过程中，移植子宫的结构和血管支持能力存在不确定性。然而，如果在妊娠期间出现并发症，如子痫前期、胆汁淤积、胎膜早破（PROM）或母体或胎儿健康状况的变化，可能需要提前分娩。这些早产通常需要在风险与收益之间进行权衡，以确保母婴的安全。

分娩后，移植子宫的处理也需要进行合理规划。通常建议在 5 年内或最多 2 次怀孕后移除移植子宫，以停止持续的免疫抑制剂使用。如果患者在第二次怀孕后没有出现并发症，可能可以选择进行第二次怀孕。但需要注意的是，第二次怀孕仍需在风险评估的基础上进行，以确保患者的安全。在第二次分娩后，通常会计划进行子宫切除手术，以彻底移除移植子宫。在某些情况下，可能需要在分娩后立即移除移植子宫，以减少潜在的并发症风险。

子宫移植的成功不仅依赖于手术本身，还需要整个医疗团队的紧密合作和患者的积极参与。从手术前的准备，到术后的监测和管理，每一个环节都需要精心安排和严格执行。此外，患者的心理支持同样不可忽视，因为子宫移植不仅是身体上的挑战，也是心理上的考验。许多患者在经历这一过程时，会面临巨大的压力和焦虑，因此需要专业的心理辅导和支持。

总的来说，子宫移植是一项复杂而精细的医疗技术，它为那些无法自然生育的女性提供了一种新的选择。尽管该技术仍然伴随着一定的风险和挑战，但随着医学技术的进步和临床经验的积累，其安全性和成功率正在不断提高。未来，随着更多研究的开展和技术的完善，子宫移植有望成为一种更加成熟和普及的治疗方法，为更多女性实现母亲身份的梦想。