弹性成像技术能否预测肝移植后异体移植物的早期功能障碍或丢失？一项关于诊断准确性的前瞻性研究

《Clinics》：Can elastography predict early allograft dysfunction or loss after liver transplantation? A prospective study of diagnostic accuracy

　　肝移植术后早期肝功能不全和移植物失功能的诊断准确性研究。采用pSWE-LSM弹性成像技术，评估术后第1天肝硬度测量值（2.39m/s）对EAD（灵敏度41%，特异度97%）和早期移植物失功（灵敏度76%，特异度100%）的预测价值，AUC分别为0.83和0.93。多中心研究验证必要。

　　肝移植手术是一种重要的治疗手段，尤其在肝功能衰竭或终末期肝病患者中。然而，供体短缺与患者需求之间的矛盾始终是肝移植领域面临的关键挑战之一。为缓解这一问题，研究人员开始探索使用扩展标准供体（Extended Criteria Donors, ECDs）来扩大供体来源。尽管这种方法可以缩短等待时间并降低等待名单上的死亡率，但同时也可能导致移植后移植物功能不良（Poor Graft Function）的发生率上升，从而影响患者的短期预后。因此，开发有效的工具来预测和诊断早期移植物功能障碍（Early Allograft Dysfunction, EAD）及移植物丢失（Allograft Loss）对于改善肝移植患者管理至关重要。

在肝移植后的早期阶段，使用肝脏硬度测量（Liver Stiffness Measurement, LSM）技术，尤其是基于弹性成像（Elastography）的方法，成为一种新的研究方向。弹性成像是一种非侵入性的影像学技术，通过评估肝脏的硬度来间接反映肝脏的病理状态。该技术已被广泛应用于肝病的诊断，尤其是在评估肝纤维化方面表现出良好的前景。然而，其在肝移植术后早期阶段的应用尚不充分，尤其是在评估移植物功能方面。因此，本研究旨在评估弹性成像在预测肝移植术后早期移植物功能障碍和移植物丢失方面的诊断准确性。

本研究是一项前瞻性观察性研究，对象为2016年至2018年间在巴西圣保罗大学医院（Hospital das Clínicas, Universidade de S?o Paulo）肝病科ICU接受治疗的肝移植患者。所有符合条件的患者在ICU入院后至术后第7天期间，每天接受一次肝脏硬度测量。EAD的诊断依据Olthoff等提出的标准，包括术后第一周内AST或ALT水平超过2000 IU/L，或术后第7天的胆红素水平≥10 mg/dL以及INR≥1.6。而移植物丢失则定义为在术后180天内需要再次移植或死亡。

研究结果表明，EAD在27名患者中发生（44.3%）。EAD组的肝脏硬度中位数为2.12 m/s（四分位数范围1.87–2.67 m/s），而非EAD组的中位数为1.70 m/s（四分位数范围1.55–1.90 m/s）。在预测EAD方面，术后第1天的弹性成像表现出较高的诊断准确性，其c统计量为0.83，敏感性为41%，特异性为97%，准确率为83%。而用于预测早期移植物丢失时，术后第1天的弹性成像表现更为出色，c统计量达到0.93，敏感性为76%，特异性为100%，准确率为93%。这些结果表明，弹性成像在术后早期阶段具有较高的预测价值。

此外，研究还比较了弹性成像与其他常用预测工具（如MELD评分、d-MELD评分、DRI评分、SOFT评分、BAR评分、MELD Day-5评分和术后MEAF评分）的诊断效果。结果显示，弹性成像在预测早期移植物丢失方面优于这些传统评分系统，尤其是在术后第1天的测量中，其准确率和特异性显著优于其他方法。这提示弹性成像可能成为一种更为有效的早期预测工具，能够帮助医生更早识别高风险患者，从而采取更及时的干预措施。

值得注意的是，本研究中弹性成像的测量是在ICU入院后立即开始的，并且在术后第1天到第7天期间持续进行。研究者发现，尽管不同时间点的弹性成像在预测EAD和移植物丢失方面表现略有差异，但整体上，术后第1天的测量具有较高的诊断价值。此外，研究还发现，某些临床和实验室变量（如肝移植前的病因、ACLF分级、供体特征等）并未显著影响早期移植物丢失的风险，而EAD的发生则成为唯一与早期移植物丢失显著相关的因素。

研究还探讨了弹性成像在肝移植术后早期阶段的适用性。尽管弹性成像的测量在术后早期可能受到多种因素的影响，如腹水、血肿、液体积聚、胆管扩张、腹壁水肿和BMI等，但这些因素并未显著改变肝脏硬度的测量结果。此外，弹性成像在术后第1天的表现未受术后血流动力学变化（如中心静脉压、心脏指数、肺动脉平均压等）的影响，这表明弹性成像在肝移植术后早期阶段具有良好的稳定性和可重复性。

本研究的结果表明，弹性成像可以作为一项重要的辅助工具，用于肝移植术后早期的监测和预测。它不仅能够准确识别那些可能发展为早期移植物功能障碍或丢失的患者，还能够有效地排除低风险患者。这为肝移植后的早期干预提供了科学依据，有助于提高患者生存率和改善预后。然而，研究者也指出，该研究为单中心研究，因此其结果需要通过更大规模的多中心研究来进一步验证。此外，弹性成像的具体技术参数（如pSWE/ARFI?）可能在不同设备之间存在差异，因此在推广过程中需要考虑设备的标准化和操作的统一性。

综上所述，弹性成像作为一种非侵入性、可重复的影像学方法，在肝移植术后早期的监测和预测中展现出良好的潜力。其在预测早期移植物功能障碍和丢失方面的准确性和敏感性，使其成为一种有前景的诊断工具。然而，为了确保其广泛适用性和临床价值，还需要进一步的研究和验证。