在广泛切除胸壁后的一种新的重建选择

《Clinics》：A new option of reconstruction after extensive chest wall resection

　　胸壁重建中使用Vitagraft?的安全性评估，前瞻性研究11例显示良好生物相容性，并发症率低，但需扩大样本确认骨化时间与缺陷大小的关系。

　　在胸外科领域，胸壁重建是一项重要的手术步骤，尤其是在进行胸壁切除后，它对患者的恢复和生活质量具有深远的影响。随着医学技术的不断发展，材料科学的进步为胸壁重建提供了更多样化的选择。其中，Vitagraft?作为一种合成且可吸收的材料，因其在骨再生中的诱导和传导作用而受到关注。这项研究旨在评估Vitagraft?在胸壁重建中的安全性，特别是在需要进行广泛胸壁切除的情况下。

胸壁重建的手术目的可以包括美容、感染控制以及肿瘤治疗等多个方面。在肿瘤治疗中，尤其是恶性肿瘤，外科团队通常会通过多学科讨论来决定最佳的治疗方案。胸外科医生与整形外科医生的合作对于确保足够的切缘和优化手术结果至关重要。胸壁切除的范围和复杂性决定了是否需要使用假体进行重建。通常情况下，前胸壁的较大缺损需要假体置换，尤其是当缺损直径超过5厘米或涉及至少四根肋骨时。然而，后胸壁即使缺损面积达到10厘米，也常常不需要重建，因为肩胛骨和肩带结构可以提供一定的支撑作用。因此，在进行胸壁重建时，需要根据缺损的具体位置和大小，以及患者的整体健康状况，综合考虑是否采用假体材料。

Vitagraft?是一种由β-三钙磷酸盐陶瓷（β-TCP）和聚乳酸-羟基乙酸共聚物（PLGA）组成的合成、生物相容性良好、可吸收、无细胞毒性、无免疫原性和无热源性的材料。它在骨再生过程中发挥着重要的诱导和传导作用，这使得它在某些情况下成为一种有吸引力的替代材料。尽管Vitagraft?在骨科和神经外科领域已有应用，但在胸壁重建方面尚缺乏充分的临床证据。因此，这项研究为评估Vitagraft?在胸壁重建中的安全性和有效性提供了重要的数据支持。

研究采用了前瞻性设计，对接受胸壁切除和Vitagraft?重建的患者进行了至少三个月的随访。纳入标准包括所有类型的胸壁切除，无论是用于肿瘤治疗还是姑息性治疗。排除标准则包括因感染性疾病进行的胸壁切除、不具备手术条件的患者以及无法进行随访的患者。在随访过程中，研究团队关注了多项关键变量，包括KPS（ Karnofsky Performance Status）评分、ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）评分、术前治疗情况、缺损大小、肌肉皮瓣类型、手术间隔时间、并发症和死亡率等。

研究结果显示，共有11名患者接受了胸壁切除和Vitagraft?重建。其中，8名患者因肿瘤切除，1名因胸骨裂，1名因波兰综合征，1名因延迟胸骨裂开而接受手术。在这些患者中，63.6%的情况通过原位闭合处理，而18%的患者需要使用背阔肌皮瓣，27%的患者则采用腹部皮瓣进行修复。Vitagraft?在8例中与聚丙烯网（PPM）联合使用，2例单独使用Vitagraft?，1例则与牛心包联合应用。在随访期间，有2例患者需要再次手术，其中1例因假体移除而进行手术。值得注意的是，研究中未观察到呼吸衰竭或严重的全身并发症。

在讨论部分，研究团队指出，尽管Vitagraft?在其他外科领域已有应用，但在胸壁重建方面仍需进一步研究。他们强调，胸壁重建的安全性评估尤为重要，因为胸壁结构的复杂性和患者术后呼吸功能的稳定性是手术成功的关键因素。研究团队还提到，影像学检查在评估胸壁重建效果方面起着重要作用，特别是CT扫描能够提供更详细的图像信息，有助于识别假体周围的液体和气体积聚，从而判断是否存在更深层次的感染或胸膜脓肿。此外，他们指出，尽管胸壁重建术后出现局部并发症的比例在文献中有所报道，但本研究中使用Vitagraft?的患者并未出现显著的呼吸系统并发症，这可能与手术过程中未观察到反常胸壁运动有关。

研究团队还提到，Vitagraft?的使用在某些情况下可能需要调整。例如，在第一例并发症中，患者未使用聚丙烯网，而是单独使用Vitagraft?。然而，由于患者之前有乳腺重建的历史，硅胶假体在手术前已受损，导致术后伤口持续渗液。CT扫描显示假体仅部分钙化，这可能与材料的吸收和钙化过程有关。因此，研究团队认为，这些因素可能共同导致了再次手术的需要。在第二例并发症中，患者使用了聚丙烯网和Vitagraft?联合重建，但因软组织覆盖不足，尤其是脂肪组织较多，导致假体结构不够坚固，最终出现断裂并需要移除。基于这一经验，研究团队建议今后在使用Vitagraft?进行胸壁重建时，应增加材料的强度，并至少使用两根Vitagraft?肋骨进行重建，以提高结构的稳定性。

此外，研究团队指出，尽管Vitagraft?的使用在术后三个月的影像学检查中显示出良好的生物相容性，但在长期随访中仍需关注其钙化过程和材料吸收情况。特别是，不同大小的缺损可能会影响Vitagraft?的钙化速度和效果，因此未来的研究需要进一步探讨这一方面。同时，研究团队表示，他们将继续收集数据，并在研究完成后发表更多相关成果，以期为胸壁重建提供更多的临床依据。

总体而言，这项研究为Vitagraft?在胸壁重建中的应用提供了初步的安全性证据。尽管在某些病例中出现了局部并发症，但这些情况并未导致严重的呼吸系统问题或全身性不良反应。研究团队强调，随着材料科学的发展，新的重建材料不断涌现，但目前仍需明确其在胸壁重建中的最佳应用方式。未来的研究应进一步探讨Vitagraft?在不同缺损大小和形状下的表现，并结合患者的个体情况，优化手术方案和术后管理。此外，研究团队也提到，随着样本量的增加，他们将能够更全面地评估Vitagraft?的长期效果和安全性，从而为临床实践提供更有力的支持。