巴西因急性肺栓塞住院的患者出现出血情况

《Clinics》：Bleeding in patients hospitalized with acute pulmonary embolism in Brazil

　　急性肺栓塞（APE）患者住院期间出血率高，大出血显著增加一年内死亡率。现有出血预测评分（RIETE、PE-SARD、VTE-BLEED、Kuijer、ATRIA）在巴西人群中的准确性不足。

　　急性肺栓塞（APE）是一种在全球范围内发病率持续上升的疾病，它被认为是心血管死亡的主要原因之一。在治疗过程中，抗凝药物是核心手段，但出血作为常见的不良事件，给临床实践带来了挑战。出血的发生率和严重程度在不同人群中可能存在差异，因此，研究巴西住院患者中的出血情况及其对死亡率的影响具有重要意义。本研究旨在评估巴西住院患者中出血的流行情况，以及出血对患者一年死亡率的影响，并评估几种出血预测评分在该人群中的表现。

研究回顾性分析了2009年1月至2017年8月期间，巴西圣保罗大学里贝朗普雷托医学院附属医院急诊科确诊为APE的159名患者。研究结果表明，任何类型的出血在住院期间的发生率为23%（36/159），其中重大出血为6%（10/159），轻微出血为7%（11/159），需要关注的出血为10%（15/159）。在这些患者中，重大出血与一年的死亡率显著相关，相对风险（RR）为2.00（95%置信区间1.16–3.57；p=0.044）。然而，所有评估的出血预测评分在识别高出血风险患者方面表现不佳，其准确度较低。

在临床特征方面，研究发现患有血栓形成倾向的患者中，出血的发生率较高（22% vs. 03%；p=0.001）。此外，轻微出血患者的乳酸水平也高于无出血的患者（5.2 ± 6.6 mg/dL vs. 2.4 ± 1.8 mg/dL；p=0.031）。尽管存在这些差异，但在其他临床、实验室和治疗相关特征方面，出血与无出血患者之间未发现显著差异。值得注意的是，任何类型的出血与30天内的总体死亡率之间没有显著关联，但重大出血与一年后的死亡率显著相关。

在出血预测评分方面，研究评估了RIETE、Kuijer、PE-SARD、VTE-BLEED和ATRIA评分。其中，VTE-BLEED评分在区分出血组和非出血组时显示出较高的准确度，其AUC-ROC值为0.60（95%置信区间0.50–0.70），而重大出血的AUC-ROC值为0.68（95%置信区间0.54–0.81）。然而，这些评分在预测出血方面的准确度仍然有限，无法有效识别高风险患者。研究还指出，出血的定义和分类在不同研究中存在差异，使用TIMI分类可能导致对重大出血的低估。

研究结果还表明，巴西住院患者中APE的严重程度较高，这可能是出血率较高的原因之一。在比较其他研究时，巴西患者的住院死亡率（15%）和30天死亡率（20.7%）均高于某些国际研究中的数据。此外，这些患者在入院时的循环休克发生率也较高（10%），这进一步增加了出血风险。研究还指出，使用传统抗凝药物如华法林的患者可能面临更高的出血风险，因为只有9.5%的患者使用直接口服抗凝药（DOACs）。

本研究的局限性包括样本量较小、研究仅在单一中心进行，这可能导致选择偏差，使得结果偏向于更严重的病例。此外，出血分类仅基于TIMI标准，而国际上更常用的是ISTH标准，这可能影响研究结果的可比性。因此，研究建议未来需要进行多中心、前瞻性研究，以更准确地评估巴西住院患者中APE的出血情况，并开发适用于该人群的出血预测评分。

总体而言，本研究揭示了巴西住院患者中APE的高出血率，并强调了重大出血对长期死亡率的影响。尽管现有的出血预测评分在识别高风险患者方面存在不足，但这些结果为临床医生提供了重要的参考，以更好地管理抗凝治疗的风险。研究呼吁进行更多本地化研究，以优化出血风险评估工具，从而提高APE治疗的安全性和效果。