接受连续性肾脏替代治疗并使用柠檬酸钠进行抗凝的患者中不良事件的发生率

《Enfermería Intensiva (English ed.)》：Incidence of adverse events in patients undergoing continuous renal replacement therapy anticoagulated with sodium citrate

　　本研究分析使用碳酸钠区域抗凝的连续肾脏替代治疗（CRRT）的并发症，发现凝血块形成（26%）、低钙血症（45%）和低钾血症（41%）较常见，但未显著影响临床结果。

　　在重症监护病房（ICU）中，急性肾损伤（AKI）是一种常见且具有较高发病率与死亡率的并发症。研究显示，在西班牙的ICU中，AKI影响了约42.4%的患者，其中大约38%需要接受肾脏替代治疗（RRT）。RRT包括连续性肾脏替代治疗（CRRT）、间歇性肾脏替代治疗（IRRT）以及持续低效透析（SLED）等不同形式。CRRT因其能够稳定血流动力学状态，且有助于长期肾功能的恢复，常被用于病情危重的患者。CRRT通过连续运行超过24小时，实现毒素的缓慢、持续清除，并改善内环境平衡和酸碱平衡。同时，它还能优化体液和电解质管理。

在CRRT过程中，一个半渗透膜起到类似于肾脏滤过膜的作用，通过三种基本的物理机制——对流、扩散和吸附，去除某些分子。对流依赖于滤器血液室与废液室之间的压力梯度，用于去除中等大小的分子。扩散则利用滤膜两侧溶液之间的浓度差异，去除小分子物质。吸附则是某些分子因与滤膜内表面具有亲和力而附着在膜上，从而在不经过膜的情况下被清除。这些机制共同作用，使CRRT能够有效清除毒素并维持体内环境稳定。

在选择RRT的初始方式时，通常会根据医疗资源的可用性、医院的经验以及患者的血流动力学耐受性来决定。此外，随着患者病情的变化和技术性并发症的出现，如系统凝血，治疗方式可能会发生变化。因此，CRRT的实施需要严格遵循特定的流程，并且医护人员和护士必须接受相应的培训。这是因为未经指导的抗凝治疗可能导致严重的并发症，如电解质和酸碱平衡紊乱。

在CRRT中，抗凝治疗是维持管路通畅的重要策略之一。血液在管路中凝结，包括滤器中的凝结，会降低CRRT的治疗效果，导致血液流失和溶质清除减少。同时，凝结会缩短管路的使用寿命，增加治疗成本和工作负担。因此，抗凝治疗在CRRT中被广泛应用。然而，使用肝素作为抗凝剂可能会增加出血的风险。为此，开发了不直接抗凝患者、而是通过区域性抗凝技术来维持管路通畅的方法。这种技术被称为区域性抗凝，能够有效防止血液在管路中凝结，同时降低出血风险。

近年来，区域性抗凝中推荐使用柠檬酸钠作为抗凝剂。当柠檬酸钠被加入血液中，它会与血液中的镁和游离钙结合，导致滤器内的低钙血症，从而抑制凝血酶的形成，防止血液凝结。柠檬酸钠的剂量需要调整，以确保滤器内的离子钙浓度维持在0.3至0.5 mmol/L之间，达到抗凝的效果。随后，钙需要被重新补充到患者体内，以维持正常的钙水平并逆转滤器内的低钙状态。区域性抗凝技术特别适用于那些出血风险较高的患者，并且已被成功应用于临床实践。

一些研究评估了柠檬酸的疗效和安全性，发现其能够有效维持管路通畅，降低出血风险。最近的一项荟萃分析也指出，区域性抗凝技术是重症患者接受CRRT的首选方法。然而，使用柠檬酸钠作为抗凝剂也存在一些重要的禁忌症，如急性肝功能衰竭。柠檬酸的代谢高度依赖于肝功能，对于肝功能严重受损的患者，肝脏代谢柠檬酸的能力下降，可能导致柠檬酸在体内积累，进而增加严重低钙血症和毒性反应的风险。此外，管路的使用寿命受到多种因素的影响，包括患者的临床状况、凝血状态、血管通路通畅性、CRRT模式以及滤过率等。

因此，实施柠檬酸抗凝需要特别严格的规程，并且医护人员和护士必须具备相应的专业知识和技能。这不仅有助于确保治疗的安全性，还能有效预防潜在的不良反应。为了提供安全的护理并减少不良事件的发生，有必要推广最佳实践，并减少临床实践中的差异性。通过评估区域性抗凝技术在CRRT中的疗效和安全性，可以进一步优化治疗策略，同时及时识别可能或实际发生的并发症，有助于优化医疗资源的使用，并可能减少住院时间。

本研究的目的是分析使用柠檬酸钠作为区域性抗凝剂进行CRRT时，可能出现的机械和代谢性并发症的发生率。研究在一家二级多用途ICU中进行，持续时间为三年（2019–2021），期间对符合KDIGO标准的AKI患者进行了评估。研究对象包括18岁以上、因AKI而接受CRRT治疗的患者，并且使用柠檬酸钠作为抗凝剂。研究排除了接受IRRT治疗的患者、使用肝素作为抗凝剂的患者、有肝功能衰竭、活动性出血、严重血小板减少或ICU住院时间不足24小时的患者。研究记录了患者的年龄、性别、严重程度指数（APACHE II）、血管活性药物使用情况、不良事件以及导管特征。抗栓效用通过过滤器的使用时间进行评估。统计分析使用SPSS v.28.0进行，显著性水平设定为P < 0.05。本研究获得了伦理委员会的批准，并从患者或其家属处获得了知情同意。

本研究共纳入100名患者，其中62%为男性，平均年龄为63 ± 14.5岁。AKI的主要原因包括感染性休克、出血性休克和新冠状病毒（Covid-19）。中位数ICU住院时间为16天（范围：8–43天），住院期间的死亡率为48%。治疗持续时间的中位数为60.5小时（范围：38–107小时）。仅有1名患者出现出血，26%的患者出现滤器凝结。没有出现柠檬酸中毒的情况。电解质并发症包括低钙血症（45%）、低钾血症（41%）、低钠血症（36%）和代谢性酸中毒（30%）。

在讨论部分，研究指出，为了减少CRRT过程中可能出现的并发症，必须采取相应的措施。本研究报告了相当数量的患者在CRRT过程中出现了一些并发症，但大多数为轻微且临床意义不大。CRRT已被证明在治疗急性肾损伤方面具有临床优势，能够更有效地促进患者恢复。然而，区域性抗凝技术的应用仍然面临挑战，尤其是在如何平衡抗凝效果与患者安全方面。此外，柠檬酸钠作为抗凝剂的使用需要严格监控，以确保患者体内钙水平的稳定，并避免电解质紊乱和酸碱失衡。

在结论部分，研究发现，使用柠檬酸钠作为区域性抗凝剂进行CRRT时，机械和代谢性并发症，如系统凝结、低钙血症和低钾血症，相对常见。尽管这些并发症的发生率较高，但并未对患者的临床结果产生显著影响。识别潜在并发症有助于优化医疗资源的使用，并为患者的护理提供改进策略。因此，区域性抗凝技术的应用不仅有助于维持CRRT的效率，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

本研究的伦理考量部分指出，本研究获得了相关伦理委员会的批准，并符合所有已建立的法规和指南。所有科学出版物的伦理建议都被严格遵守，从而确保了研究的完整性与严谨性。此外，本研究未获得来自公共部门、商业部门或非营利组织的特定资助。作者声明没有利益冲突。

综上所述，本研究通过分析使用柠檬酸钠作为区域性抗凝剂进行CRRT的患者群体，揭示了机械和代谢性并发症的发生情况。研究结果表明，尽管存在一定的不良事件，如滤器凝结、低钙血症和低钾血症，但这些并发症对患者的临床结果影响有限。因此，区域性抗凝技术在CRRT中的应用具有重要的临床价值，但需要严格遵循操作规程，并加强医护人员的培训，以确保治疗的安全性和有效性。未来的研究可以进一步探讨如何优化抗凝策略，减少并发症的发生，并提高治疗的个体化水平。