左心室扩张对射血分数轻度降低的心力衰竭患者的预后影响

《European Journal of Internal Medicine》：Prognostic impact of left ventricular dilatation in heart failure with mildly reduced ejection fraction

　　HFmrEF患者左心室扩大（LVEDD）与预后分析显示，LV dilatation（男性>58mm，女性>52mm）不增加30个月总死亡率（HR=0.933），但显著提高HF相关再住院风险（HR=1.606，p=0.003），且独立于其他危险因素。患者特征显示LV dilatation组更年轻（73 vs.76岁）、女性占比高（42.2% vs.67.2%），非缺血性心肌病比例更高（10.0% vs.6.3%），超声显示左心房扩大（45 vs.41mm）、E/A升高（1.0 vs.0.8）及更严重二尖瓣/主动脉瓣反流。

　　这项研究聚焦于心脏功能轻度下降的患者，探讨了左心室（LV）扩张对预后的影响。在心脏衰竭（HF）领域，左心室射血分数（LVEF）是评估心脏功能的重要指标之一，通常将心脏衰竭分为射血分数降低（HFrEF）、射血分数保留（HFpEF）以及射血分数轻度下降（HFmrEF）三种类型。HFmrEF的定义为LVEF在41%至49%之间，其临床表现和预后与其他类型存在差异，因此需要更细致的评估方法来判断患者的长期健康状况。

HFmrEF患者往往表现出多种特征，包括既往有缺血性心脏衰竭（如心肌梗死）和心脏衰竭保留（如房颤）的双重特性。这种混合的临床表现使得HFmrEF的预后评估变得复杂，因为LVEF本身并不能完全反映心脏重构或血流动力学负担。因此，研究者认为，除了LVEF之外，还需关注其他结构性参数，如左心室舒张末期内径（LVEDD）等，以更全面地评估患者的病情。

本研究采用回顾性设计，分析了2016年至2022年间在德国曼海姆大学医学中心住院的HFmrEF患者群体。研究人员通过电子健康记录系统收集了患者的临床数据，并根据LVEDD值（男性>58mm，女性>52mm）对患者进行了分组。研究发现，约13.5%的患者存在LV扩张。这些患者年龄更轻，女性比例更高，且更可能患有非缺血性心肌病或瓣膜性心脏病。此外，LV扩张患者的BMI较高，更频繁地接受手术治疗，且报告了更少的吸烟史和酒精滥用情况。

在心脏功能评估方面，LV扩张患者的左心房直径和面积更大，E/A比值和E/E’比值也更高，提示存在更严重的舒张功能障碍。此外，LV扩张患者的QRS持续时间更长，可能与心肌传导异常有关。研究还发现，LV扩张患者的住院时间更长，且在出院时更常使用利尿剂。这些数据表明，LV扩张可能与心脏衰竭相关的症状加重和血流动力学负担增加有关。

研究的主要终点是30个月的全因死亡率，结果显示LV扩张与全因死亡率之间没有显著关联。然而，LV扩张患者出现心脏衰竭相关再入院的风险更高，这一结果在多变量调整后依然显著。这表明，在HFmrEF患者中，LV扩张可能更多地与再入院风险相关，而不是死亡率。这一发现对于临床决策具有重要意义，因为它提示医生在评估HFmrEF患者的预后时，应更加关注心脏结构的变化和症状的波动，而不仅仅是LVEF的数值。

研究进一步探讨了LV扩张与其他临床参数之间的关系，发现LV扩张与年龄呈负相关，与BMI呈正相关，与室间隔厚度呈负相关，与TAPSE（三尖瓣环平面收缩运动）呈正相关。这些结果表明，LV扩张可能反映了心脏结构的慢性改变，如长期压力或容积负荷增加，而不仅仅是急性症状的表现。此外，LV扩张还与心脏衰竭相关的再入院率显著相关，即使在多变量分析中，这一关联依然成立。

本研究的局限性包括其回顾性和单中心设计，可能导致样本偏差。此外，LV扩张的评估仅基于线性测量，没有使用3D或容积数据，这可能影响结果的准确性。另外，研究中缺乏对LV容积指数（LVEDVi和LVESVi）的详细分析，这些参数可能更准确地反映心脏重构的状况。因此，未来的研究需要考虑使用更先进的影像技术，并对LV扩张与其他心脏结构变化之间的关系进行更深入的探索。

总体而言，LV扩张在HFmrEF患者中是一个重要的结构性特征，可能有助于识别那些面临更高心脏衰竭再入院风险的患者。这一发现支持将LVEDD纳入标准的风险评估算法，以更好地捕捉心脏重构的负担。这可能有助于在多样化的HFmrEF患者群体中制定更个性化的治疗策略，从而改善长期稳定性和减少再入院的负担。