《European Journal of Internal Medicine》：Anemia in cardiorenal disease: From pathogenesis to treatment
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心衰和慢性肾病共存的贫血机制复杂，涉及EPO减少、离子代谢紊乱、肝细胞素升高及骨髓对EPO不敏感等因素，治疗需兼顾肾保护与贫血改善，HIF-prolyl hydroxylase抑制剂、静脉补铁及SGLT2抑制剂可能有效，但缺乏统一证据。
Juan Heng|Zhong-Tang Li|Dan-Dan Yao|Xin-Yan Li|Ming-Xuan Cui|Zuo-Lin Li
中国江苏省南京市扬州大学南京卢河人民医院肾脏病科
摘要
心力衰竭（HF）和慢性肾脏病（CKD）经常同时存在，这通常会导致一种功能失调的状态，从而促进贫血的发展，这种贫血被称为心肾性贫血综合征。新兴证据表明，贫血与心肾患者的生存质量下降和不良临床结局有关。然而，这一人群中贫血的潜在病理生理机制尚未完全明了，缺乏基于证据的贫血管理建议。在本综述中，讨论了心肾患者贫血的病理生理机制及其管理方法。心肾患者贫血的潜在机制包括内源性促红细胞生成素（EPO）减少、离子代谢紊乱和肝素水平升高、骨髓对EPO的反应减弱、EPO受体失活、胃肠道功能障碍引起的营养缺乏、红细胞寿命缩短以及药物对造血活动的抑制等。在治疗方面，缺氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂在管理心肾患者贫血方面似乎具有独特优势。静脉铁补充剂可以有效地、安全地治疗心肾患者的贫血。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂因对心肾有积极作用而被推荐用于心肾患者，同时还能轻微提高血红蛋白/血细胞比容，有助于纠正或延缓这些患者的贫血进展，但在晚期CKD患者中效果有限。尽管促红细胞生成素刺激剂仍可能是透析患者的常用策略，但关于其在心肾患者中的使用证据仍然有限。显然，需要进一步的研究来优化心肾患者的贫血管理策略。
引言
慢性肾脏病（CKD）是一种高度普遍且进行性的并发症，影响着全球超过10%的人口[[1], [2]]。心力衰竭（HF）也是一种常见、致残且致命的疾病，被认为是成人死亡的主要原因[[3], [4]]。在临床实践中，CKD和HF经常同时存在，并由于人口老龄化以及高血压、糖尿病和肥胖等多种因素的共同作用，已成为全球性的流行病[[5], [6], [7]]。因此，在晚期CKD患者中，尤其是终末期肾病患者中，HF几乎普遍存在[[8]]。同时，据报道50%的HF患者伴有CKD[[9], [10]]，在中国估计有5000万人受到影响[[11]]。事实上，CKD和HF与高发病率和死亡率相关，已成为全球性的公共卫生问题。
CKD和HF之间的相互作用会导致一种功能失调的状态，从而促进贫血的发展，进而引发恶性循环，加重心脏和肾脏的恶化[[12], [13]]。实际上，贫血在晚期HF和终末期肾病患者中非常普遍。随着肾功能的下降，CKD患者的贫血患病率从21%上升到98%[[14], [15]]；随着HF病情从纽约心脏协会（NYHA）功能分级I级恶化到IV级，贫血患病率从15%上升到79%[[16]]。值得注意的是，尽管有研究报道心肾患者的贫血患病率为39%至45%[[17]]，但新兴的临床证据表明，HF和CKD患者的贫血发病率实际上远高于这一比例，尤其是在住院患者中。
HF、CKD和贫血的三联症被称为心肾性贫血综合征（CRAS），这是一种日益普遍的复杂病症[[18], [19]]。越来越多的证据表明，贫血与生存质量下降和不良临床结局相关，包括住院风险和死亡率的增加[[17], [18]]。目前尚无基于证据的心肾患者贫血管理建议。因此，本综述将重点介绍当前对HF和CKD相关贫血的病理生理机制和治疗策略的理解。
心肾患者贫血的病理生理机制
HF相关贫血和CKD相关贫血都是多因素引起的。同时患有CKD和HF的患者中，心肾病理生理机制的相互作用进一步增加了贫血的复杂性。尽管贫血的发病机制尚未完全阐明，但肾氧感应机制受损导致内源性促红细胞生成素（EPO）减少、离子代谢紊乱和肝素水平升高、以及尿毒症毒素引起的骨髓对EPO反应减弱等因素都参与了贫血的发生。
心肾患者贫血的管理
目前，尚无基于证据的CKD和HF患者贫血管理建议。虽然分别针对HF和CKD的贫血管理指南已经存在，但这些指南的具体要求可能有所不同，在出现贫血的心肾患者中需要加以协调。特别是对于存在炎症、合并2型糖尿病或癌症的患者、住院患者以及接受肾移植的患者，其贫血管理方法需要特别考虑。
结论
尽管心肾综合征患者中贫血较为常见，但其确切机制仍不完全清楚，治疗选择也存在争议。更重要的是，关于这一高风险心肾亚群体的基于证据的治疗策略仍存在重要的知识空白。越来越多的证据表明，个性化的精准治疗策略，特别是通过针对肝素-促红细胞生成素的病理生物学驱动的管理方法，具有潜在价值。
作者贡献
J H、Z-T L、M-X C和Z-L L提出了本综述的初步概念，提供了宝贵的意见并编辑了手稿；J H、Z-L L和Z-T L撰写了文章并设计了图表；D-D Y和X-Y L设计了图表并编辑了手稿。所有作者都阅读并批准了最终版本的手稿。
出版同意
不适用。
资助
本工作得到了国家自然科学基金（82570816）、江苏省自然科学基金（BK20240212）以及东南大学资助计划（2242025RCB0054）的支持。通讯作者确认对是否提交发表的决定负有最终责任。资助方在论文设计、数据收集、解释或撰写过程中没有任何作用。
