重症儿科患者静脉用药稀释液的标准化和特性分析

《Farmacia Hospitalaria》：Standarization and characterization of intravenous drug dilutions in critically ill pediatric patients

　　本研究旨在标准化儿科重症监护室（PICU）静脉注射药物的稀释方案，并评估其物理化学特性（pH、渗透压）和vesicant潜力，以指导最佳血管内窥镜的选择，减少静脉炎等并发症。通过多学科团队筛选出30种常用药物，每种设置两种浓度（除rasburicase外），共分析60种稀释液。结果显示，25%稀释液存在高风险（渗透压>600 mOsm/L或pH极端），35%为中风险，10%药物被分类为vesicant（如acyclovir、phenytoin、vancomycin）。根据算法，高风险或vesicant药物需使用中心静脉导管（CVC），低风险则可选外周导管（PIVC）。研究表明标准化稀释和合理选择血管内窥镜可有效降低并发症风险。

　　在现代医疗环境中，静脉输液是儿童重症监护病房（PICU）中不可或缺的治疗手段。然而，这一治疗方式也伴随着一系列风险，其中静脉炎（phlebitis）是最常见且最具挑战性的并发症之一。静脉炎不仅影响治疗的连续性和安全性，还可能对患者的静脉系统造成不可逆的损伤，影响其长期的静脉使用能力。因此，如何选择最合适的血管通路装置（VAD）以减少这些风险，成为临床实践中亟需解决的问题。本文探讨了在儿童重症监护环境中，通过标准化和表征常用静脉药物的稀释液，以优化血管通路装置的选择，从而降低静脉炎和其他相关并发症的发生率，保护患儿的静脉资源。

### 一、静脉输液的临床重要性与风险

在医院中，尤其是儿童病房，静脉输液被广泛用于药物输送和营养支持。尽管它在维持生命、控制感染、镇静、止痛等方面具有重要作用，但其使用也可能引发多种并发症。例如，静脉炎、药液外渗、局部组织损伤、感染等。这些并发症不仅对患儿的康复造成阻碍，还可能延长住院时间，增加医疗成本，并在某些情况下威胁生命安全。静脉炎的发生与药物的物理化学特性密切相关，包括药物的pH值、渗透压以及是否具有刺激性（vesicant）。

儿童的静脉系统具有独特的生理特征，如血管细小、壁薄、易受外界刺激影响。因此，相较于成人，儿童更容易发生静脉炎。此外，静脉炎的发生还与输液的持续时间、输液速度、药物种类以及血管通路装置的类型密切相关。在某些情况下，即使药物本身并不具有强烈的刺激性，其物理化学特性与血液的不匹配也可能导致局部炎症反应。

### 二、研究目的与方法

本研究旨在通过药师与儿科团队的协作，标准化和表征儿童重症监护病房中最常使用的静脉药物的稀释液。通过对这些药物的pH值、渗透压以及刺激性进行分析，从而为选择合适的血管通路装置提供科学依据。这种标准化的策略不仅有助于提高治疗的安全性，还能减少因不当使用血管通路装置导致的并发症。

在方法上，研究团队首先确定了PICU中最常用的30种药物，涵盖了抗感染药物、抗癫痫药物、镇静剂、利尿剂、抗炎和镇痛药物，以及其他药物。每种药物被配置为两种不同的浓度，这些浓度基于药物的稳定性范围和当地治疗协议。研究团队随后对这些稀释液的pH值和渗透压进行了测量，并评估了其刺激性。测量工作由药学部的药剂技术部门和临床生化部门共同完成。所有稀释液均以50毫升为最终体积，其中30微升用于测量渗透压，6毫升用于测量密度，剩余部分用于测量pH值。

为了评估药物的刺激性，研究采用了Clark等提出的分类标准。该分类基于药物的化学性质及其对周围组织的潜在影响。同时，为了指导血管通路装置的选择，研究团队参考了Manrique等提出的算法，该算法综合考虑了药物的特性、治疗时间长度以及患者的静脉状况。通过这一方法，研究团队能够为不同情况下的患儿提供个性化的血管通路选择建议。

### 三、研究结果与分析

研究共分析了60种药物稀释液，涉及30种药物。其中，抗感染药物占大多数（56%），其次是抗癫痫药物（13%）、镇静剂（7%）、利尿剂（7%）、抗炎和镇痛药物（7%）以及其他药物（10%）。在这些稀释液中，有25%被归类为高风险，意味着它们的渗透压高于600毫渗量/升，或pH值低于4或高于9，或具有刺激性。35%的稀释液被归类为中等风险，主要表现为渗透压在450-600毫渗量/升之间，或pH值在4-5或7.5-9之间。只有10%的药物被认定为刺激性药物，包括阿昔洛韦、苯二氮?类药物和万古霉素。

值得注意的是，有17种稀释液涉及9种不同的药物，这些药物即使在短期治疗中也不应通过外周静脉导管（PIVC）给药。这些药物中，15种属于高风险，而2种属于中等风险。这表明，对于某些药物，无论其治疗时间长短，使用外周静脉导管都可能增加静脉炎或其他相关并发症的风险。因此，研究建议对于这些药物，应优先考虑使用中心静脉导管（CVC）或经外周插入中心静脉导管（PICC）。

根据Manrique等提出的算法，当患者的静脉状况较差或药物稀释液具有高风险因素时，应优先选择中心静脉导管。此外，根据治疗时间的长短，不同类型的血管通路装置被推荐使用。例如，对于治疗时间不足7天的患者，推荐使用外周静脉导管；对于治疗时间在7天至1个月之间的患者，推荐使用中线导管（MC）；而对于治疗时间超过1个月的患者，推荐使用非隧道式中心静脉导管或PICC。这一分类体系有助于在不同治疗情境下，为临床提供明确的指导。

### 四、讨论与意义

本研究是首项系统分析儿童重症监护病房中静脉药物稀释液的物理化学特性的研究。尽管之前已有研究关注静脉药物的特性，但这些研究在稀释液的选择、浓度和载体使用方面存在差异，导致结果难以直接比较。例如，某些研究使用0.9%的生理盐水作为稀释液，而本研究则采用注射用水（WFI）作为稀释液。这种选择上的差异可能会影响最终的物理化学特性，进而影响对静脉炎风险的评估。

此外，本研究还探讨了稀释液的浓度对静脉炎风险的影响。在某些情况下，药物的浓度增加会导致渗透压升高，从而增加静脉炎的发生率。例如，阿昔洛韦、头孢曲松、头孢吡肟等药物在高浓度时表现出更高的渗透压，因此被归类为高风险药物。然而，值得注意的是，药物的浓度与渗透压之间的关系并非总是线性。例如，伏立康唑的5毫克/毫升稀释液渗透压为211毫渗量/升，而10毫克/毫升稀释液的渗透压为132毫渗量/升。这表明，即使药物浓度较高，其对静脉的刺激性可能并不显著，因此需要综合考虑药物的其他特性。

本研究还发现，不同药物制造商之间的药物物理化学特性可能存在细微差异。然而，这些差异并未显著影响静脉炎风险的分类。这表明，在临床实践中，只要药物的物理化学特性符合标准，其对静脉的影响可以得到合理控制。

在减少静脉损伤方面，除了药物的物理化学特性，还有其他因素需要考虑。例如，药物的给药方式（如间歇性输注或持续输注）和输注速度可能会影响其对静脉的刺激性。某些研究指出，间歇性输注可能减少静脉刺激，而持续输注则可能增加静脉炎的风险。然而，在某些情况下，如需要快速输注或存在液体限制时，持续输注可能是唯一可行的选择。

### 五、局限性与未来展望

尽管本研究提供了有价值的参考，但其局限性也不容忽视。首先，研究仅在特定的儿童重症监护病房进行，因此其结果可能不适用于其他临床环境。例如，在其他医院或不同治疗模式下，药物的稀释方式和血管通路装置的选择可能有所不同。其次，Manrique等提出的算法将治疗时间不足7天的情况与不足1个月的情况归为同一类别，这可能影响某些治疗决策的准确性。此外，本研究未涉及药物的其他潜在影响因素，如患者的年龄、合并症、临床状态、医护人员的操作技能、导管插入部位以及同时进行的多种静脉治疗等。这些因素同样可能影响血管通路装置的选择和治疗效果。

因此，未来的研究应进一步探讨不同临床环境下的药物稀释策略，并考虑更多影响因素。同时，建议制定更详细的指南，以帮助临床医生在实际操作中做出更精准的决策。此外，还需对药物的长期使用效果进行跟踪，以评估不同血管通路装置对患者静脉健康的影响。

### 六、结论与建议

综上所述，标准化和表征儿童重症监护病房中常用静脉药物的稀释液，对于优化血管通路装置的选择具有重要意义。通过了解药物的物理化学特性，尤其是pH值和渗透压，可以更准确地评估其对静脉的潜在影响，从而选择最合适的血管通路装置。这不仅有助于减少静脉炎等并发症的发生，还能保护患儿的静脉资源，提高治疗的安全性和有效性。

对于高风险药物，如阿昔洛韦、苯二氮?类药物和万古霉素，应优先选择中心静脉导管，以降低对周围组织的刺激性。而对于中等风险药物，应根据治疗时间选择合适的血管通路装置，如外周静脉导管、中线导管或非隧道式中心静脉导管。此外，对于治疗时间较长的患者，应优先考虑使用非隧道式中心静脉导管或PICC，以减少反复穿刺对静脉的损伤。

在实际操作中，医护人员应密切关注药物的物理化学特性，并结合患者的具体情况，如静脉状况、治疗时间、药物种类等，综合判断血管通路装置的选择。同时，还需注意药物的稀释方式，以确保其物理化学特性符合临床需求。通过这种方式，可以有效减少静脉炎的发生，提高治疗的安全性，并改善患儿的预后。

总之，标准化和表征静脉药物稀释液是一项重要的临床实践，有助于优化血管通路装置的选择，减少相关并发症，提高治疗的安全性和效果。未来，随着研究的深入和技术的发展，这一领域仍有广阔的发展空间。