综述：一项基于证据的评估，探讨了固定方式及术后负重状态对治疗拇趾僵硬（hallux rigidus）时跖趾关节融合术疗效的影响

《Foot and Ankle Surgery》：An evidenced based review of the efficacy of fixation type and post operative weight-bearing status on metatarsophalangeal joint fusion for treatment of hallux rigidus

　　第一跖趾关节融合术的固定方法（螺丝、钢板及带加压螺钉的钢板）及术后负重（立即负重或非负重）均获证据支持，但新型固定方法证据不足。需更多高质量研究优化临床方案。

　　### 骨关节炎手术治疗中第一跖趾关节融合术的固定方法和术后负重状态研究解读

第一跖趾关节（MTP）融合术是治疗终末期拇外翻（Hallux Rigidus）的一种常见手术方法。随着医学技术的发展，手术方案和术后管理策略也在不断演进。本研究旨在通过系统文献回顾，评估不同固定方法和术后负重状态对第一跖趾关节融合术疗效的影响，从而为临床实践提供科学依据。

#### 研究背景

Hallux Rigidus是一种影响足部健康的常见关节炎类型，主要影响50岁以上人群中的约2.5%。患者常因疼痛和活动受限而影响生活质量。非手术治疗包括改变鞋型、使用止痛药、非甾体抗炎药、关节内类固醇注射以及活动调整等。然而，当保守治疗无效时，手术干预成为必要。手术方式通常分为关节牺牲术（如关节融合术或关节置换术）和关节保留术（如切除术或截骨术）。在所有治疗方式中，第一跖趾关节融合术因其良好的证据基础和长期疗效，被认为是治疗Hallux Rigidus的金标准。

#### 研究方法

本研究通过综合文献回顾，对三个数据库（Medline、Embase、Cochrane）进行了全面搜索，时间为2024年9月17日。排除了机械学、尸体实验以及非人类研究，同时也排除了综述文章、书信和技术提示。最终，86篇文献被纳入分析，这些文献根据其证据等级（I-V）进行分类，并依据Wright等人提出的“证据等级”分类方法进行评估。研究还基于Glazebrook等人的方法对不同固定方法和术后负重状态进行了分级推荐（A、B、C或I）。

#### 研究结果

在纳入的86篇文章中，有充分的证据（等级B）支持使用螺钉、钢板以及钢板加压缩螺钉作为第一跖趾关节融合术的固定方法。同时，术后立即负重和非负重两种策略也被认为是可行的，且在临床结果上相似。然而，对于使用钢钉（staple）和新型固定方法的证据则不足（等级I）。

#### 研究结论

本研究的结果提供了当前最全面的文献回顾，为第一跖趾关节融合术的固定方法和术后管理策略提供了最新的建议。目前的文献表明，术后立即负重或非负重都可以作为可行的术后策略，两者在临床结果上相似。此外，文献支持使用螺钉、钢板以及钢板加压缩螺钉作为固定方法。然而，需要更多的高质量I和II级研究来比较和验证这些固定方法和术后负重策略，以便形成更明确的建议。

#### 证据等级

本研究的证据等级为III，即系统性综述。

#### 第一跖趾关节融合术的固定方法分析

在第一跖趾关节融合术的固定方法中，有30项研究讨论了螺钉固定，其中一项为II级研究，12项为III级研究，14项为IV级研究，3项为V级研究。II级研究发现，交叉螺钉固定和钢板固定在融合率、融合时间、硬件移除和再次手术率上没有显著差异，但交叉螺钉固定成本更低。III级研究中，有8项支持螺钉固定，4项反对。IV级研究显示，螺钉固定在融合率和功能评分上表现良好，但其中一项研究指出，允许螺钉穿过钢板的固定方式可能降低融合率，因此不推荐。V级研究则普遍支持螺钉固定。

基于这些研究，螺钉固定得到了B级推荐，即有充分的证据支持其使用。

在钢板固定方面，有15项研究被纳入分析，其中一项为II级研究，9项为III级研究，3项为IV级研究，2项为V级研究。II级研究发现，钢板固定在融合率和功能评分上表现良好。III级研究中，8项支持钢板固定，1项反对。IV级研究普遍支持钢板固定，而V级研究则也支持其使用。因此，钢板固定也得到了B级推荐。

对于钢板加压缩螺钉固定，有39项研究被纳入分析，其中两项为II级研究，13项为III级研究，20项为IV级研究，3项为V级研究。II级研究发现，这种固定方式在融合率和功能评分上表现优异，且在不同年龄组中效果一致。III级研究全部支持钢板加压缩螺钉固定，而IV级研究也显示其高融合率和良好功能评分。因此，这种固定方式也得到了B级推荐。

钢钉固定（staple fixation）的研究较少，只有7项，其中一项为III级研究，4项为IV级研究，一项为V级研究。III级研究中，有4项比较了不同固定方式，其中一项发现钢钉固定融合率为0%，因此不推荐。IV级研究则显示，钢钉固定在融合率和功能评分上表现良好，但缺乏足够的证据支持其使用。因此，钢钉固定被给予I级推荐，即证据不足。

新型固定方法的研究也较少，共有4种被纳入分析。这些方法包括内骨钉和压缩螺钉（IOFix）、人体同种异体骨螺钉、柔性钛合金髓内钉加背侧钢钉以及柔性钛合金髓内钉。IV级研究显示这些方法在融合率和功能评分上表现良好，但缺乏足够的证据支持其使用。因此，这些新型固定方法也被给予I级推荐。

#### 术后负重状态分析

在术后负重状态方面，有51项研究支持术后立即负重，17项支持术后非负重。II级研究中，有3项支持术后立即负重，III级研究中，有10项支持立即负重，而IV级研究中，有37项支持立即负重，1项支持非负重。V级研究中，1项支持立即负重。这些研究普遍认为，术后立即负重可以带来良好的临床结果，包括高融合率和显著的功能评分提升。

然而，也有研究指出，术后非负重可能增加不良事件的风险，如肌肉萎缩、僵硬、血栓形成和恢复时间延长。但本研究的文献并未支持这一假设，反而显示术后非负重在临床结果上同样良好。

#### 讨论

本研究的文献回顾旨在为临床医生提供最新的证据，以指导第一跖趾关节融合术的手术方法和术后管理策略。螺钉、钢板和钢板加压缩螺钉作为固定方法，得到了B级推荐，而钢钉和新型固定方法则由于证据不足，被给予I级推荐。

螺钉固定自1952年由McKeever首次描述以来，一直是常见的固定方法。由于螺钉放置在骨内，它们在术后引起疼痛和刺激较少。然而，传统的术后非负重策略被现代研究挑战，因为许多研究显示，术后立即负重可以带来良好的结果。钢板固定提供了更大的刚性和压缩，可能促进骨融合，但它们在骨表面的放置可能增加伤口并发症和硬件刺激的风险。钢板加压缩螺钉固定因其良好的生物力学稳定性而逐渐受到青睐。

传统的术后非负重策略基于骨愈合所需的时间，但现代临床证据显示，这种策略并不总是必要。本研究发现，有更多支持术后立即负重的研究，而非负重的研究较少。这表明，术后立即负重可能是更优的选择，但需要更多的高质量研究来验证这一结论。

此外，本研究指出，目前文献中缺乏直接比较术后负重状态的研究，因此这是一个重要的研究领域。同时，文献中多数研究为回顾性III级和IV级研究，这些研究无法建立因果关系。因此，未来需要更多的I级和II级研究，特别是随机对照试验，以比较不同固定方法和术后负重策略的效果。

尽管当前的文献对螺钉、钢板和钢板加压缩螺钉固定以及术后立即负重或非负重策略提供了B级推荐，但这并不意味着这些方法没有价值，而是说明目前的文献不足以形成更明确的结论。因此，未来需要更多的高质量研究来支持这些方法，并确定最佳的术后管理策略。

#### 结论

本研究的主要结论是，螺钉、钢板和钢板加压缩螺钉固定以及术后立即负重或非负重策略都有充分的文献支持。然而，钢钉和新型固定方法由于证据不足，未能形成明确的推荐。因此，当前多种固定方法和术后管理策略都可以应用于第一跖趾关节融合术，但需要更多的高质量研究来进一步验证这些方法的有效性。