编辑推荐：
类风湿性关节炎患者的足部畸形治疗需区分炎症性与退行性病因，现代免疫疗法有效控制疾病活动性，使关节保留手术成为可能，但全球发病率上升仍需关注。多模式治疗结合手术（如Hoffman/Tillmann术式）和药物管理是关键。
Kathryn Hassel|Alexandra Siemon
卡塞尔维托斯骨科诊所（Vitos Orthop?dische Klinik Kassel），骨科风湿病科（Abteilung Orthop?dische Rheumatologie），卡塞尔
摘要
慢性炎症和滑膜炎常常会导致关节快速破坏，这是风湿性足部畸形与退行性足部畸形之间的主要区别。得益于现代免疫调节疗法的不断发展，如今可以更多地采用保留关节功能的治疗方法。然而，全球类风湿性关节炎的发病率仍在上升，因此仍需关注这一特殊患者群体。对于类风湿性关节炎患者而言，决定其治疗时机和手术成功的关键在于疾病的缓解状态——即能否实现活动度的有效控制，或者将疾病活动度维持在尽可能低的水平。要充分治疗风湿性足部畸形，需要采取多模式的综合治疗方案。
章节摘录
引言
类风湿性关节炎患者本身的数量并未减少，但由于疾病控制能力的提升，那些出现严重足部畸形的病例（如“Pied rond rhumatisme”）变得较为罕见。不过，在德国，类风湿性关节炎的患病率估计已上升至1.85%[1]。现代有效的生物制剂治疗（bDMARD和tsDMARD）以及近年来诊断技术的进步，使得病情严重的情况得到了有效遏制。
概述
首先，与退行性足部畸形不同，风湿性拇外翻（Hallux valgus rheumaticus）的病因有所不同。由于韧带结构松弛，除了出现足部外展症状外，还会导致胫后肌腱功能不全，进而引发足部内翻和前足外展。第一跖骨关节因过度负荷而变得不稳定，大脚趾出现内旋畸形。
第一跖骨的关节保留手术
在治疗风湿性足部畸形时，可采用所有适用于非风湿性足部畸形的手术方法。
术前必须对当前诊断结果进行精确评估，因为疾病发作可能会迅速改变足部状况和影像学表现。应通过双平面影像以及足部侧位影像来确定手术指征。特别需要注意的是……
第一跖骨的关节切除手术
当大脚趾关节的破坏程度较重（LDE 4–5级）时，只能采用关节固定或置换手术。大脚趾基底部的修复方案多种多样，包括关节融合术（Arthrodese）、Reg Joint、Cartiva、硅胶间隔物（Silastik Spacer）以及切除性关节置换术（Resektionsarthroplastik）等。
过去常用的Keller-Brandes手术（切除基节骨）已不再作为标准治疗方法。
第二至第四跖趾关节的关节保留手术
当第二至第四跖趾关节的滑膜炎反复发作（LDE 2–4级）时，通常需要采用关节固定手术。这些病例的症状范围从趾骨半脱位到完全脱位不等，甚至部分趾骨失去与地面的接触。足底脂肪垫的萎缩也会导致疼痛性畸形。
Hoffman或Tillmann手术会切除所有跖骨头，并重新定位屈肌腱。
第二至第四跖趾关节的关节切除手术
当跖趾关节软骨损伤超过2/3（LDE 4–5级）时，保留关节功能的手术已不再适用。此时应采用Hoffman手术（从背侧入路）或Tillmann手术（从足底入路）切除跖骨头。足底入路的优势在于能够处理足底的滑囊组织，并对趾骨产生良好的固定效果。趾关节的手术方法
治疗锤状趾和爪状趾的手术方法与治疗退行性足部畸形的手术方法相同。对于PIP关节（近端趾间关节）的挛缩情况，首选方法是关节融合术。我们使用1.25毫米的Kirschner钢丝进行6周的固定，避免使用髓内植入物，因为这种情况下术后修复较为复杂。目前没有研究表明钢丝会增加感染风险。结论
如果类风湿性关节炎得到药物控制，且关节结构完整，仍可进行保留关节功能的手术。但需注意风湿性足部的特殊问题（如骨质疏松、滑囊炎、关节不稳）。受炎症影响的关节必须进行彻底的滑膜切除。术前术后用药应遵循相关建议。
在术前沟通中，应向患者明确告知关节破坏可能持续加重的情况。
利益冲突
作者来自芬兰坦佩雷（Tampere）的Scaffdex公司，本文的撰写获得了该公司的演讲酬金。
