[18F]-DCFPyL前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描/计算机断层扫描在中风险前列腺癌患者接受根治性前列腺切除术中的诊断准确性：是否仍需要进行盆腔淋巴结清扫？

《The Journal of Urology》：Diagnostic Accuracy of [18F]-DCFPyL Prostate-Specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography/Computerized Tomography in Intermediate-Risk Prostate Cancer Undergoing Radical Prostatectomy: Is Pelvic Lymph Node Dissection Still Necessary?

　　PSMA PET/CT表现出高特异性（87%）和负预测值（99%），可有效指导 intermediate-risk前列腺癌患者选择性 omit盆腔淋巴结清扫（PLND），但需前瞻性验证长期疗效。

　　在前列腺癌（PCa）的临床管理中，准确的淋巴结分期对于决定治疗策略至关重要。然而，对于中等风险前列腺癌患者，盆腔淋巴结清扫（PLND）是否具有明确的治疗益处一直存在争议。PLND虽然在传统上被用作评估淋巴结转移的标准手段，但其广泛实施伴随着较高的手术风险，包括淋巴水肿、淋巴囊肿形成以及血栓栓塞等并发症。因此，开发一种更加精准且非侵入性的分期方法，以减少不必要的手术，成为临床研究的重要方向。

近年来，前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）因其高灵敏度和特异性而被视为一种有前景的替代方案。PSMA PET/CT通过利用特定的放射性示踪剂，如氟-18标记的DCFPyL（[¹⁸F]-DCFPyL），能够更精确地识别前列腺癌的淋巴结转移，包括那些在传统影像学中难以检测到的微转移。这一技术的临床应用正在迅速扩大，特别是在高风险前列腺癌的初始分期、生化复发（BCR）评估以及晚期疾病管理中展现出显著优势。然而，其在中等风险前列腺癌中的应用仍处于探索阶段，尚未得到充分验证。

本研究聚焦于中等风险前列腺癌患者，评估了PSMA PET/CT在淋巴结分期中的诊断性能，并将其与传统的多参数磁共振成像（mpMRI）和现有的临床风险模型（如Briganti 2012、Briganti 2023以及纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）的预测模型）进行比较。研究纳入了189名在2022年至2023年间接受根治性前列腺切除术（RP）并同时进行PLND的患者，其中28例（约15%）在PSMA PET/CT检查中被标记为阳性。根据病理结果，仅4例PSMA阳性患者被证实存在淋巴结转移，而1例PSMA阴性患者也出现了病理证实的转移，这表明PSMA PET/CT的阴性预测值（NPV）高达99%，而其阳性预测值（PPV）仅为14%。这说明PSMA PET/CT在排除淋巴结转移方面具有较高的可靠性，但在确认阳性病例时存在一定的局限性。

在诊断性能方面，PSMA PET/CT表现优于其他所有评估工具。其敏感度达到80%，特异度为87%，平衡准确率为83%，AUC值为0.83，显示出卓越的区分能力。相比之下，mpMRI的敏感度为0%，特异度高达95%，但无法检测到任何阳性病例，这导致其在诊断淋巴结转移方面的临床价值受到限制。Briganti 2012模型虽然具有完美的敏感度（100%），但特异度仅为18%，这使得其在临床应用中存在明显的误诊风险。Briganti 2023模型的敏感度为40%，特异度为89%，虽然有所改进，但其平衡准确率仅为64%，远低于PSMA PET/CT。MSKCC模型的敏感度为60%，特异度为54%，平衡准确率为57%，进一步凸显了其在诊断能力上的不足。

PSMA PET/CT的高NPV（99%）表明，对于PSMA阴性患者，可以安全地避免进行PLND，而不会影响肿瘤的分期准确性或患者的长期预后。这一发现具有重要的临床意义，因为大多数中等风险前列腺癌患者实际上并不患有淋巴结转移，因此不必要的PLND可能会带来不必要的手术风险。在本研究中，PSMA PET/CT被用于指导PLND的决策，结果显示，在161例PSMA阴性患者中，只有1例被证实存在转移，这意味着PLND可以安全地在99%的PSMA阴性患者中被省略。相比之下，mpMRI未能检测到任何阳性病例，这说明其在中等风险前列腺癌的淋巴结评估中存在明显缺陷。

此外，研究还探讨了PSMA PET/CT在减少不必要的影像学检查方面的效率。通过计算所需影像检查数量（NNI），研究发现PSMA PET/CT的NNI为7，而mpMRI的NNI为无限，表明PSMA PET/CT在检测淋巴结转移方面更加高效。这一结果意味着，在临床实践中，PSMA PET/CT能够以较少的检查次数识别出更多的潜在转移病例，从而减少医疗资源的浪费。

尽管PSMA PET/CT在诊断性能方面表现出色，但研究也指出了其局限性。首先，本研究为回顾性单中心研究，这可能影响其结果的普遍适用性。其次，PSMA PET/CT的解释未经过中心盲法复核，这可能引入偏倚。再者，由于中等风险患者中淋巴结转移的低发生率，PSMA PET/CT的PPV较低，这意味着即使在影像学上表现为阳性的患者中，也可能存在一定的假阳性风险。此外，部分患者可能存在生物性PSMA阴性前列腺癌，这可能导致PSMA PET/CT在这些患者中的诊断能力受限。

从临床应用的角度来看，PSMA PET/CT的引入可能对前列腺癌的分期策略产生深远影响。由于其高特异度和NPV，PSMA PET/CT可以作为PLND的筛选工具，帮助医生更准确地判断是否需要进行手术。这不仅有助于减少不必要的手术，还能降低患者术后并发症的发生率，提高治疗的安全性和效率。然而，为了进一步验证PSMA PET/CT在中等风险前列腺癌中的诊断价值，未来需要进行前瞻性、多中心的临床试验，并结合更长的随访时间，以评估其对长期预后的影响。

研究还指出，PSMA PET/CT的诊断性能可能受到多种因素的影响，包括使用的放射性示踪剂类型和患者的临床背景。例如，某些研究使用68Ga-PSMA-PET/CT，其对淋巴结转移的敏感度为63%，特异度为97%。而在本研究中，使用[¹⁸F]-DCFPyL的PSMA PET/CT则表现出更高的诊断准确性。此外，PSMA PET/CT的高灵敏度使其能够检测到更小的病变，而mpMRI依赖于淋巴结的大小和形态学特征，因此在识别微小转移方面存在局限。

总体而言，PSMA PET/CT在中等风险前列腺癌的淋巴结评估中展现出显著的优势，特别是在排除转移方面。然而，由于其局限性和当前研究的不足，需要更多的临床证据来支持其在广泛临床实践中的应用。同时，应结合其他临床参数和影像学技术，以进一步优化PLND的决策过程。随着技术的不断进步和临床证据的积累，PSMA PET/CT有望成为中等风险前列腺癌分期的首选工具，从而改善患者的治疗选择和预后。