对于老年患者中无法修复的肩袖撕裂，关节镜下部分修复与清创联合肩峰成形术相比的效果如何？

《Frontiers in Surgery》：Arthroscopic partial repair versus debridement combined with acromioplasty alone for irreparable rotator cuff tears in the elderly

　　该研究比较了老年人不可修复性肩袖撕裂的关节镜部分修复与清理联合喙突截骨两种手术方式的效果，发现部分修复在肩关节功能（Constant-Murley、UCLA评分）和活动范围上显著优于清理术，且喙突下距离（AHD）保持稳定。但早期疼痛更明显，术前AHD是功能恢复预测因子。

　　在老年人中，肩袖撕裂是一种常见的肩部疾病，尤其是当撕裂无法通过传统的解剖修复方式进行修复时，称为不可修复性肩袖撕裂。这类患者通常因肩部疼痛和功能障碍而影响生活质量，因此选择合适的治疗方案显得尤为重要。本文旨在探讨两种常见的微创手术方式——关节镜部分修复术和清创术联合肩峰成形术，在不可修复性肩袖撕裂患者中的术后效果差异，重点评估疼痛缓解、功能改善以及生活质量提升等方面的表现。

不可修复性肩袖撕裂的发生通常与肩部长期的退行性变化、慢性磨损、炎症反应以及骨赘形成等因素有关。随着年龄增长，肩袖肌腱的血供减少，组织退化加剧，使得传统的缝合修复难以实现。此外，患者可能存在严重的脂肪浸润、肌腱回缩以及关节囊粘连等问题，进一步增加了手术难度。因此，针对这类患者，医生往往需要在多种治疗方案之间做出权衡，既要考虑到手术的可行性，也要评估术后恢复的效果和患者的长期预后。

目前，针对不可修复性肩袖撕裂，临床上常用的治疗方式包括关节镜部分修复术和清创术联合肩峰成形术。前者旨在尽可能保留肩袖组织，通过缝合技术部分修复撕裂部位，以恢复肩部的稳定性与功能；后者则侧重于清除受损组织，同时改善肩峰与肱骨头之间的空间，以减轻疼痛和改善活动能力。这两种方法各有优劣，且在不同患者群体中的效果可能存在差异。因此，本研究通过比较两种手术方式的术后效果，试图为临床医生提供更明确的决策依据。

本研究纳入了2019年1月至2022年3月期间接受手术治疗的41名老年患者，其中21名接受了关节镜部分修复术，20名接受了清创术联合肩峰成形术。所有患者均进行了术前和术后12个月的功能评估，包括Constant-Murley评分（CMS）和UCLA评分，用于衡量肩部功能的改善情况。此外，疼痛程度通过视觉模拟量表（VAS）在术后2周和6周进行评估。影像学检查方面，采用了磁共振成像（MRI）和前后位X光片，分别测量全球脂肪浸润指数（GFDI）和肩峰肱骨头间距（AHD），以评估术后组织变化和解剖结构的稳定性。

研究结果显示，所有患者均成功完成手术，且未出现感染或其他术后并发症。平均随访时间为14.1个月，范围在12至18个月之间。术后12个月，两组患者的CMS和UCLA评分均显著提高（P<0.05），但关节镜部分修复术组的改善幅度更大，尤其是在肩部肌肉力量和活动范围方面。术后2周，部分修复术组的VAS评分明显高于清创术组（3.1±0.8 vs. 2.1±0.7，P<0.05），但到了术后6周，两组的疼痛程度趋于一致（P>0.05）。这表明部分修复术可能在术后早期引起更多的不适，但随着时间推移，疼痛会逐渐缓解。

影像学结果显示，两组患者的GFDI均显著升高（P<0.05），这可能反映了术后肩袖肌腱的脂肪浸润程度增加，但两组之间没有显著差异。相比之下，AHD在部分修复术组中保持稳定，而在清创术组中则出现明显下降（P<0.05）。这一发现表明，部分修复术有助于维持肩峰与肱骨头之间的正常距离，从而减少对肩袖肌腱的进一步压迫。此外，部分修复术组的AHD在术后显著高于清创术组（P<0.05），进一步支持了部分修复术在解剖结构保护方面的优势。

为了更全面地评估手术效果，研究还对术后的再撕裂情况进行了分组分析。结果显示，无论是再撕裂组还是非再撕裂组，术后CMS和UCLA评分均较术前有显著改善（P<0.05），但两组之间没有统计学上的显著差异。这表明，即使发生再撕裂，部分修复术仍能带来一定的功能提升。进一步分析显示，再撕裂组的GFDI显著高于术前值（P<0.05），而非再撕裂组则没有明显变化（P>0.05）。这可能与再撕裂导致的局部组织反应有关，而AHD在两个子组中均未出现显著变化（P>0.05），说明AHD的稳定性可能与手术方式更为相关。

在相关性分析方面，研究发现术前的AHD与术后CMS和UCLA评分之间存在显著正相关（P<0.05），而术前的GFDI和Sugaya分类系统（用于评估肌腱愈合程度）与术后功能评分之间没有显著关联（P>0.05）。这一结果提示，AHD可能是预测术后肩部功能恢复的重要指标，而GFDI和肌腱愈合情况则可能对功能改善的影响较小。因此，在制定手术方案时，应更加关注术前AHD的评估，以预测患者的术后恢复潜力。

从临床实践的角度来看，关节镜部分修复术在术后功能改善方面表现更优，尤其是在肩部力量和活动范围的提升上。然而，该手术在术后早期可能会导致较高的疼痛水平，因此需要在术后康复过程中给予患者更多的关注和支持。相比之下，清创术联合肩峰成形术虽然在短期内也能缓解疼痛并改善肩部功能，但其对解剖结构的保护作用较弱，可能导致AHD的下降，从而增加术后并发症的风险。此外，部分修复术虽然能带来更好的功能恢复，但其再撕裂率较高（高达66.7%），因此在选择手术方式时，还需结合患者的个体情况，如术前AHD、肌腱状态、整体健康状况等，以确保治疗方案的科学性和合理性。

本研究的局限性主要体现在样本量较小，这可能影响结果的普遍适用性。此外，随访时间相对较短（平均14.1个月），无法充分评估长期并发症，如肩关节退行性病变的发展情况。因此，未来的研究应扩大样本规模，并延长随访时间，以更全面地了解这两种手术方式的远期效果。同时，还需要进一步探讨不同手术方式对肩部肌肉补偿机制的影响，以及如何通过术后康复训练和药物干预（如钙和维生素D补充）来优化术后恢复效果。

总体而言，关节镜部分修复术在改善肩部功能和维持解剖结构方面优于清创术联合肩峰成形术，尤其是在提升肩部力量和活动范围上效果显著。然而，术后早期疼痛较为明显，这需要在康复计划中加以考虑。术前AHD的测量有助于预测术后功能恢复的潜力，因此在术前评估中应给予足够的重视。未来的研究应进一步优化手术技术，提高术后康复的效果，并探索更多有效的治疗策略，以更好地满足老年患者的治疗需求。