成人失眠症的临床评估与管理策略更新：从认知行为疗法到药物选择的循证指南

　　本文针对成人失眠症这一常见且高负担的健康问题，系统综述了其评估与管理的最佳实践。研究人员基于多国指南和最新证据，强调了认知行为疗法(CBT-I)作为一线治疗的优越性，并评估了各类药物的疗效与安全性。研究为初级保健提供者提供了实用的临床决策框架，有助于改善患者睡眠质量并降低相关疾病风险。

　　

失眠已成为现代社会的流行病，约30%-40%的成年人在一年内会经历失眠症状。这不仅意味着数亿人每晚辗转反侧，更严峻的是，失眠与心理健康障碍、心血管疾病、糖尿病和癌症等多种严重疾病密切相关。研究表明，失眠可能独立增加精神疾病的发生风险，而睡眠不足<7小时/天的成年人面临更高的冠心病、糖尿病发病率和全因死亡率。经济负担同样惊人——中重度失眠患者的医疗成本高出75%， productivity损失增加72%。

面对这一重大公共卫生问题，美国睡眠医学学会(American Academy of Sleep Medicine)和睡眠研究协会(Sleep Research Society)推荐成人每晚应睡眠≥7小时。然而，如何在临床实践中有效识别和管理失眠，仍是初级保健提供者面临的挑战。发表在《The Journal for Nurse Practitioners》上的这篇临床更新，由Angel Anthamatten、Brenna Gillis和Abby Parish共同撰写，系统梳理了成人失眠症在初级保健场景中的评估与治疗最佳实践。

研究人员通过全面检索和分析最新临床指南、随机对照试验和系统评价证据，重点评估了认知行为疗法(CBT-I)和各类药物的疗效等级。研究采用循证医学方法，对治疗推荐进行强度分级，并综合考虑证据质量、风险收益比和患者偏好等因素。

评估部分指出睡眠评估应特别关注高危人群，包括现役军人和退伍军人、精神共病患者、围绝经期女性和老年人。评估内容需涵盖症状持续时间、睡眠-觉醒模式、日间嗜睡程度，以及睡前运动、屏幕使用情况等行为因素。常用的筛查工具包括9项患者健康问卷(PHQ-9)和Epworth嗜睡量表。对于疑似继发于医学疾病的睡眠障碍，建议进行多导睡眠图或实验室检查。

治疗选择部分系统比较了不同干预措施。欧洲睡眠研究协会(European Sleep Research Society)、美国睡眠医学学会和美国医师协会(American College of Physicians)均强烈推荐CBT-I作为慢性失眠的一线治疗。这种结构化心理干预整合了睡眠卫生教育、认知重建、放松训练、刺激控制和睡眠限制等技术，通常通过4-6次课程实施。数字CBT-I(dCBT-I)应用程序如"CBT-I Coach"和"Insomnia Coach"为解决传统治疗的可及性障碍提供了新途径。

药物治疗部分详细分析了各类药物的风险收益特征。苯二氮?类药物(如temazepam、triazolam)和苯二氮?受体激动剂("Z-drugs"如zolpidem、eszopiclone、zaleplon)虽对睡眠起始和维持有效，但存在滥用依赖风险和复杂睡眠行为的黑框警告。双重食欲素受体拮抗剂(DORAs)如daridorexant、lemborexant、suvorexant通过抑制觉醒而非诱导镇静发挥作用，但长效品种可能影响次日功能。低剂量多塞平(Silenor)是唯一获FDA批准用于失眠的三环抗抑郁药。值得注意的是，尽管曲唑酮(trazodone)和抗组胺药(如diphenhydramine、doxylamine)常被超说明书使用，但指南基于低质量证据建议反对使用。褪黑素和缬草等非处方补充剂也因缺乏足够安全性和有效性数据而不被推荐。

研究结论强调，失眠作为一种独立疾病实体，需要系统性的临床管理方法。初级保健提供者应优先采用CBT-I作为一线干预，在必要时才考虑短期药物辅助治疗。决策过程应遵循共享决策模式，充分考虑治疗收益、潜在危害和患者偏好。尽管药物治疗选择多样，但无一被证明具有明确 superiority，且都应尽可能短期使用并配合充分患者教育。

这项临床更新的重要意义在于为初级保健场景提供了实用、循证的决策框架，有助于改善失眠症的识别和管理率，最终减轻这一疾病带来的个人和社会负担。通过整合非药物和药物干预策略， clinicians能够为患者提供个性化治疗方案，促进长期睡眠健康。