产科医学课程改革：一项针对妇产科住院医师的质量改进研究及其对提升孕期内科疾病管理能力的影响

　　本文针对孕期内科疾病发病率上升而妇产科(OBGYN)住院医师缺乏系统产科医学(OBM)培训的问题，介绍了研究者通过质量改进(QI)方法优化OBM课程的设计与实践。研究通过实施病例追踪系统和加拿大产科医学课程共识(CanCOM)案例学习，使学员对17项OBM主题的掌握度从19%提升至81%，并实现可信任专业活动(EPA)评估完成率从43%到100%的突破，为OBGYN早期专科化培训提供了创新范式。

　　

随着妊娠合并内科疾病的发病率持续攀升，如何培养妇产科（Obstetrics and Gynecology, OBGYN）医师有效管理此类疾病的能力，已成为围产医学领域的重要课题。产科医学（Obstetric Medicine, OBM）作为内科学（Internal Medicine, IM）与妇产科的交叉学科，强调通过多学科协作改善母婴结局。然而在加拿大，OBGYN培训项目中长期缺乏强制性的OBM轮转安排，相关研究也多集中于内科医师的培养，而非OBGYN学员——这一差异使得许多刚入行的妇产科医生在面对复杂妊娠合并症时缺乏足够的理论准备与实践自信。

为回应这一现实需求，麦克马斯特大学医学系的研究团队进行了一项开创性的教育实验。他们重新设计了传统的内科轮转方案，为第一年OBGYN住院医师引入为期四周的专项OBM轮训，涵盖住院患者管理、门诊诊疗以及多种形式的教学活动。更值得关注的是，团队采用质量改进（Quality Improvement, QI）方法中的“计划-实施-研究-行动”（Plan-Do-Study-Act, PDSA）循环模型，对该课程进行持续优化。其目标非常明确：到2024年6月，使80%的学员在完成轮转后对加拿大产科医学课程共识（Canadian Consensus for a Curriculum in Obstetric Medicine, CanCOM）所提出的核心主题达到“中等及以上”的自信水平。

这项研究发表于《Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada》，不仅首次系统评估了针对OBGYN学员的OBM课程效果，更通过QI方法的科学引入，为医学教育课程的设计与迭代提供了宝贵范本。

为开展这项研究，作者主要采用了以下几种关键技术方法：首先，通过根本原因分析（包括焦点小组和鱼骨图法）识别培训中的关键障碍；其次，设计并实施了两项核心干预措施——即引入强制性的CanCOM在线案例学习与病例日志追踪系统，以及在培训材料中明确列出需完成的可信任专业活动（Entrustable Professional Activities, EPAs）；最后，通过三期匿名问卷调查（课程前、干预前、干预后）使用李克特量表量化学员在17种OBM主题上的自我效能感。全部数据收集自46名OBGYN学员，问卷回复率为56%，且过程中遵循伦理豁免原则。

研究结果通过以下几个部分呈现：

方法：

本研究采用前后干预对比的QI设计，结合多轮PDSA循环。通过针对学员和OBM师资的焦点小组，团队识别出四大关键障碍：培训资源未在入职邮件中提供、缺乏知识留存与病例追踪机制、患者病例变异度高，以及相关EPA评估未纳入导向材料。据此提出两项改进策略：一是推行CanCOM互动案例学习并配套病例日志，二是明确轮转期间需完成的EPA评估清单。

结果：

课程实施前，仅19%的学员对CanCOM界定的OBM主题感到至少“中等自信”；基础课程引入后，该比例升至66%；而经过QI优化干预，最终81%的学员在17个主题中的14项达到自信阈值。在静脉血栓栓塞、甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少症、头痛、心脏疾病、肾脏疾病及患者咨询等项目中进步显著。唯一未显示显著提升的领域为胃肠道疾病。

此外，60%的学员使用了CanCOM案例，最受欢迎的为妊娠期高血压相关案例。EPA完成率从干预前的43%提高到干预后的100%，其中60%的学员完成两项及以上评估。通过焦点小组反馈可知，多数学员认为该轮转有效提升了处理常见OBM问题的能力，早期接触OBM对职业发展大有裨益。

讨论：

本研究验证了专门为OBGYN学员设计的OBM轮转在提升其处理妊娠合并内科疾病能力方面的显著效果。研究者指出，由于临床病例的出现具有不可控性，案例日志与CanCOM补充案例成为弥合知识差距的关键工具——它们帮助学员构建与优化疾病脚本（illness scripts），并在导师指导下针对性补足盲区。胃肠道疾病自信度提升有限，可能与复杂病例被分配至高年级学员或OBM专科培训生有关。

值得注意的是，该轮转不仅提升了学员对特定疾病的管理信心，更深化了其对OBM专科职能的理解、会诊时机把握以及多学科协作的重要性。此外，学员通过轮转与OBM团队建立联系，有利于后续培训年份中的协作与咨询。

结论：

这项QI驱动的课程改进项目成功实现了预设目标，使绝大部分OBGYN学员在完成轮转后对多数OBM主题具备中等及以上自信。通过根本原因分析与针对性干预，团队不仅提升了学员的理论与实践自信，还显著增加了EPA评估的完成率。该课程模式与优化方法适用于其他医学培训中心，尤其适合希望在早期培训阶段强化OBM教学的OBGYN项目。它为如何在临床变异度高、专科交叉性强的医学领域中开展有效教育提供了重要模板。