基于模拟的掌握学习（SBML）：标准化血管外科培训教育的创新工具

　　本文推荐Eric Pillado等开展的一项研究，针对血管外科培训中缺乏标准化评估体系、模拟器教学差异大的问题，探讨了基于模拟的掌握学习（Simulation-Based Mastery Learning, SBML）在血管外科教育中的应用价值。研究通过系统分析SBML的理论基础及在医学多领域的成功实践，提出将其作为标准化评估和提升受训者手术技能的有效方案，对减少操作并发症、降低医疗成本及推动血管外科培训规范化具有重要意义。

　　

随着血管外科手术技术的飞速发展，尤其是腔内手术（Endovascular）和开放手术技术的不断革新，对外科医生的技能要求日益提高。然而，当前血管外科培训面临一个严峻挑战：不同机构和培训项目之间模拟器教学和技能评估存在显著差异，缺乏统一标准。受训者虽然广泛使用模拟器进行技能练习，但培训效果参差不齐，加之工作时间限制（duty hour violations）进一步压缩了培训时间，如何高效、规范地培养血管外科医生成为亟待解决的问题。传统的刻意练习（Deliberate Practice）理论强调通过大量练习（如著名的“10,000小时法则”）提升技能，但受指导教师个人经验和培训项目差异的影响，培训质量难以保证。这种 variability 不仅影响受训者对多种手术技术的掌握，还可能直接影响患者手术 outcomes。因此，探索一种标准化、客观化的培训评估方法至关重要。

为应对这一挑战，研究人员Eric Pillado等来自斯坦福大学医学院血管外科的文章，系统探讨了基于模拟的掌握学习（Simulation-Based Mastery Learning, SBML）在血管外科培训中的应用潜力。该研究旨在通过SBML课程，利用先进模拟器技术（如虚拟现实VR）和标准化评估体系，如最小通过标准（Minimum Passing Standard, MPS），来规范受训者技能评估，提升其手术 proficiency，并最终改善培训效果。这项研究发表在《Kidney International Supplements》，为血管外科教育提供了创新性解决方案。

研究采用多项关键技术方法，包括：1）系统性文献综述，分析SBML在医学多领域（如麻醉、 cardiology）的应用效果；2）模拟器技术整合，涵盖从基础技能模型（如塑料管血管吻合）到高端虚拟现实（VR）模拟器，用于复现复杂手术环境（如腔内动脉瘤修复EVAR）；3）SBML课程设计，基于掌握学习核心原则（如基线测试、分单元学习、形成性评估），并融入PROSPECT（PROficiency based StePwise Endovascular Curricular Training）等已验证课程；4）成本效益分析，评估VR模拟器与传统动物实验室的长期经济性；5）多中心数据参考，引用来自不同外科亚专业和培训项目的实证研究，以支持标准化可行性。

Simulators in Vascular Surgery Training

血管外科培训中，模拟器已成为提升开放和腔内手术技能的重要工具。研究指出，模拟器类型多样，从模拟人体解剖和生理血流的开放手术模型，到重现荧光镜检查和设备部署的VR虚拟现实系统，均可用于受训者技能练习。例如，基础技能培训可使用塑料管或尸体进行血管吻合，而高级培训则采用脉冲血流模型模拟EVAR等复杂程序。VR技术不仅提供逼真的手术环境，还获得专业学会（如Society for Vascular Surgery）推荐，用于提高手术性能（如颈动脉支架置入）。成本方面，VR模拟器虽初始投入高，但长期可能节省费用（如5年可省约$1,013,238），但需以成本效益方式整合到培训课程中。

Simulation-Based Mastery Learning Curriculum

SBML课程核心在于通过标准化评估和反复练习，确保所有受训者达到统一技能水准。其原则包括基线测试、清晰学习目标、分单元教育、设定熟练标准（如MPS）、形成性测试反馈，以及持续练习直至掌握。受训者必须达到或超过MPS才被视为熟练，未达标者接受额外培训和补救。这种基于刻意练习的方法鼓励受训者拥抱挑战，通过增量改进实现技能掌握，减少主观评估，提供客观反馈。

Role of SBML in Vascular Surgery Training

在血管外科中，SBML的应用数据尚有限，但已有成功案例。例如，PROSPECT课程结合虚拟教学和VR模拟器，显著提升受训者在腔内手术（如髂动脉狭窄干预）中的技术技能，减少上级医生接管，并增强自信心。SBML能标准化基础血管技能教学（如吻合术、设备部署），提高受训者操作 proficiency 和自主性，最终转化为更好的患者 outcomes。然而，SBML也存在局限性：课程可能无法覆盖地区性技术差异，且开发和实施需投入大量时间、人力和财力（如成本约$639/受训者用于腹部超声掌握）。建议将SBML作为培训补充，整合到学年初期，并根据培训年份定制指南，以提供客观评估指标，指导技能提升。

研究结论强调，SBML是一种高效、标准化的教学方法，能利用模拟器和多模式教学，规范血管外科培训，确保受训者达到 rigorous 性能目标。它有助于减少培训差异，提升受训者技能能力和信心，为培训项目提供客观评估工具。讨论部分指出，尽管SBML在成本和技术适应性方面面临挑战，但其在医学多领域的成功实践支持其在血管外科的推广。未来需进一步研究SBML在开放血管手术中的应用，并探索可持续实施策略，以推动血管外科教育向更加规范、高效的方向发展。