远程医疗交付模式对退伍军人整合式心理健康同日就诊的影响：一项全国性VA队列研究

　　本研究针对远程医疗（Telehealth）是否影响整合式心理健康服务（PCMHI）与初级保健同日协同就诊（same-day access）的核心问题，通过分析超122万退伍军人的医疗数据，发现远程医疗模式（视频/电话）使同日就诊概率降低86%，但随时间推移有所改善。结果揭示了远程医疗在提升可及性同时可能弱化跨科室即时转诊（warm handoffs）的潜在风险，为优化远程精神卫生服务流程提供了关键实证依据。

　　

在当今医疗系统中，及时获得心理健康服务是改善患者预后的关键因素，尤其对诊断和治疗初期干预至关重要。大型医疗系统如退伍军人健康管理局（VA）自2007年起推行初级保健心理健康整合（Primary Care Mental Health Integration, PCMHI）模式，将心理健康提供者嵌入初级保健诊所，旨在为轻中度心理症状提供短期证据性治疗，并协助转诊至专科服务。2017年，VA进一步将同日心理健康服务（same-day access）列为优先事项，以促进新患者的快速评估和治疗规划，减轻初级保健提供者的负担。研究显示，同日就诊不仅能增加新患者获得心理健康诊断的几率，还能提高后续心理健康预约的出席率。

然而，实现及时服务可及性仍面临巨大挑战。远程医疗（Telehealth）通过视频或电话方式提供诊疗，被视为提升心理健康服务可及性的 promising 策略。多项研究表明，远程医疗可增强护理协调、提高患者参与度并缩短等待时间。COVID-19大流行期间，VA的视频诊疗部分补偿了线下服务的下降。尽管大流行限制解除后，非心理健康专科服务已恢复至大流行前水平，但VA心理健康远程诊疗的比例仍保持稳定。尽管远程医疗在提升整体可及性方面显示出潜力，但一些研究担忧其可能干扰同日服务的交付。例如，先前在单一城市诊所的研究发现，接受远程整合式心理健康服务的患者获得同日服务的概率比线下患者低46%，且后续六个月的专业心理健康就诊次数也更少。这些发现暗示，远程医疗可能负面影响从初级保健到整合式心理健康的转诊过程，降低同日接触两类提供者的几率。但尚无研究在全国层面检验这一模式，或探讨组织层面的 mitigating 因素。

鉴于VA及其他医疗系统持续扩展远程医疗并致力于最大化心理健康可及性，理解远程医疗对初级保健患者整合式心理健康同日就诊的影响至关重要。自2017年起，VA将同日心理健康和初级保健服务作为针对退伍军人自杀预防倡议的重要组成部分。远程医疗导致同日转诊（warm handoffs）的中断可能负面影响退伍军人的护理可及性，最终恶化心理健康结局。此外，区分视频和电话模式的重要性日益凸显，因VA政策鼓励视频诊疗用于心理健康治疗，尤其对老年人、农村退伍军人等特定人群。

为此，Taona P. Haderlein等研究人员开展了一项全国性回顾性队列研究，旨在 examine 接受远程整合式心理健康服务与同日就诊之间的关联。研究覆盖超122万退伍军人，聚焦2018至2023年间新 initiating PCMHI服务的患者，利用多级回归模型调整时间、地区、患者（如人口统计学、身心健康诊断）和诊所（如 rurality、 staffing）等因素，并分大流行前/早期（2019-2021财年）与晚期（2022-2023财年）分层分析。研究成果发表于《Journal of General Internal Medicine》，为远程医疗时代的护理协调提供了重要见解。

研究采用了几项关键技术方法：利用VA企业数据仓库（Corporate Data Warehouse）的电子健康记录数据，识别新 initiating PCMHI服务且前两年无PCMHI接触的患者；通过VA停止代码（stop codes）定义同日就诊（PCMHI与初级保健 visit 同天发生）和诊疗模式（线下、视频或电话）；使用国际疾病分类第十版（ICD-10）代码识别 pre-existing 心理健康诊断（PTSD、抑郁障碍、物质使用障碍）和Elixhauser共病指数评估整体健康状况；控制诊所层面变量如 rurality、诊所类型（社区基础门诊或医院基础）、初级保健团队 staffing 比率和PCMHI staffing 比率；应用多级逻辑回归模型（患者/诊所层级）分析关联，并 stratified 时间周期和种族/ ethnicity 交互作用。

回归结果

在多级调整模型中，通过远程医疗新 initiating PCMHI服务的患者获得同日就诊的几率显著较低。首次就诊为远程医疗（视频或电话）的患者比线下就诊者获得同日服务的几率低86%（OR=0.1446, 95% CI=[0.1444,0.1448]）。分模式看，视频就诊的几率比线下低90.88%（OR=0.0912, CI=[0.0909,0.0915]），电话就诊低83.96%（OR=0.1604, CI=[0.1602,0.1606]）。结果还显示，有 pre-existing 心理健康诊断（PTSD、物质使用障碍、抑郁）和较差整体健康（较高Elixhauser评分）的患者更可能获得同日服务；年轻患者（<40岁）比年长组几率更高；黑人和 Hispanic 退伍军人比白人更可能获得同日服务。诊所层面，医院基础诊所、较高初级保健团队 staffing 比率（≥0.5）和较高PCMHI staffing 比率与更高同日就诊几率相关。

附加分析

按时间分层显示，晚期大流行期间远程医疗患者的同日就诊几率（OR=0.18, CI=[0.16,0.20]）比早期（OR=0.10, CI=[0.09,0.12]）有所改善，表明随时间推移流程优化。种族/ ethnicity 与诊所类型的交互模型结果与主模型一致，未发现显著 disparities。

讨论与结论

同日就诊与专科心理健康治疗参与度增加相关，是VA自杀预防努力的核心部分。但本研究表明，远程医疗可能干扰这一关键机制，降低初级保健向整合式心理健康提供者 prompt 转诊的几率。尽管患者需求和准备度可能 vary，这种负向关联在调整患者和诊所特征后仍持续存在，提示远程医疗可能引入护理协调挑战。 alternatively，远程医疗患者可能有不同的需求和参与意愿，强调需 adapt 转诊路径以 align 其偏好和 circumstances。

研究结果与先前小规模研究一致，但首次在全国尺度上证实了这一模式，并识别出可变诊所层面因素（如 staffing）作为改善点。 adequate 初级保健和心理健康 staffing 与更高同日就诊几率相关，表明提供者可用性 facilitates 转诊完成。然而，支持虚拟护理转诊的工作流程同样关键，例如 virtual warm handoffs（多提供者通过视频同时加入患者呼叫）或利用即时消息等技术促进远程患者 prompt 转诊。用户友好调度平台和对诊所支持人员的 sufficient 培训也应被视为 enablers。

研究局限性包括电子健康记录数据可能 miscoding 电话和视频就诊；无法 account 患者或提供者偏好；未调整症状严重度或治疗准备度；仅捕获短期同日出席。 longer-term 分析可检验远程医疗对心理健康参与度的纵向影响。

总之，VA全国范围扩展远程医疗的同时，本研究揭示了远程医疗患者同日就诊的积极时间趋势，表明初级保健团队成功优化流程以支持远程患者心理健康转诊。但相对线下，远程医疗患者的同日访问仍较差。需进一步研究理解这是源于患者/提供者偏好还是组织障碍（如调度可用性或工作流程挑战）。 adequate staffing 和相关策略（如修改工作流程以适应远程医疗患者、利用现有技术促进护理协调）可考虑用于优化初级保健向心理健康的转诊，以更好地服务接受远程医疗的退伍军人。