西班牙卒中死亡率趋势深度解析：年龄-时期-队列与Joinpoint模型揭示近40年演变规律及公共卫生启示

　　本研究针对西班牙1982–2021年卒中死亡率变化趋势，采用年龄-时期-队列(APC)模型与Joinpoint回归分析，揭示性别与年龄分层下的死亡率演变规律。结果显示：年龄标准化死亡率(ASMR)总体下降但近年趋缓，女性30–64岁组2012年后停滞，出生队列风险下降速度在1947–1962代际明显减缓。强调需持续关注卒中预防，以应对潜在发病率上升与老龄化挑战。

　　

在全球范围内，卒中仍是第二大死亡原因，尽管过去几十年中标准化的发病率和死亡率有所下降，但1990至2019年间，卒中事件和相关死亡的实际数量却显著增加。不同国家和地区呈现出复杂趋势：美国自2010年以来部分年龄和种族/族裔群体的卒中死亡率出现下降或稳定，但千禧一代卒中死亡风险的近期上升终止了持续40年的下降趋势；大多数欧盟国家自1970年代以来卒中死亡率显著降低，尤其在西南欧地区，但下降速度近年放缓甚至在某些地区出现逆转。由于人口老龄化和生存率改善，欧盟卒中患者数量预计将继续增加。

在西班牙，卒中是各年龄组的主要死亡原因之一。尽管自20世纪中期以来卒中死亡率持续下降，但在性别和地区间存在差异。年龄-时期-队列（Age-Period-Cohort, A-P-C）建模是研究卒中等多种健康状况时间趋势的常用方法，有助于研究人员理解导致这些趋势的因素。西班牙已有若干研究使用该方法分析了全国和区域层面的卒中死亡率趋势。

为此，L. Cayuela、E. Zapata-Arriaza、A. de Albóniga-Chindurza、A. González García和A. Cayuela的研究团队开展了一项深入研究，旨在提供西班牙1982年至2021年间卒中相关死亡的最新数据，并通过Joinpoint回归以及年龄、时期和队列分析来探讨死亡率趋势的变化。他们的研究成果发表在《Neurología》上。

为开展研究，作者团队主要应用了几个关键技术方法：首先，从西班牙国家统计局(INE)数据库获取了1982–2021年按年龄和性别分组的死亡和人口数据，卒中死亡根据ICD-9（1980-1998年，编码430-438）和ICD-10（1999-2016年，编码I60-I69）定义；其次，采用直接法和欧洲标准人口计算了所有年龄及截断年龄（<30岁、30-64岁、65+岁）的年龄标准化死亡率(ASMR)；第三，利用美国国家癌症研究所的Joinpoint趋势分析软件估计了率及其时间趋势，并使用了其成对比较功能来检验性别间趋势是否平行；最后，通过组织5年周期和5岁年龄组数据，构建了部分重叠的10年出生队列，并采用对数线性泊松模型（使用GLIM软件和相应宏）评估了年龄、死亡时期和出生队列的效应，通过比较不同模型的偏差来评估拟合优度。

研究结果

总体死亡与ASMR趋势

在1982至2021年间，西班牙与卒中相关的死亡人数显著减少，男性减少了44%（从19,515人降至11,004人），女性减少了48%（从26,623人降至13,854人）。研究期间，全年龄的年龄标准化死亡率(ASMR)在男女两性中均下降（男性-4.3%，女性-4.6%）。Joinpoint分析为每个性别确定了两个拐点，区分出三个显著下降时期。在第一时期（男性1982-2005年，女性1982-2003年），率下降为男性-4.1%，女性-4.3%。在第二时期，下降速度加快（男性-5.9%，女性-6.1%）。在第三时期（男性2013-2021年，女性2011-2021年），下降速度放缓至男性-3.0%，女性-4.0%。Joinpoint分析拒绝了性别间的平行性假设。

分年龄组趋势（表1，表2，图1）

整个研究期间，所有年龄组（<30岁、30-64岁、65+岁）的ASMR在两性中均出现类似下降。Joinpoint分析拒绝了30-64岁和65+岁年龄组的平行性，但未拒绝<30岁年龄组。根据不同年龄组，存在两个（<30岁和65+）或三个（30-64岁）下降率显著不同的转折点。除30-64岁年龄组女性自2012年以来率趋于稳定外，在最近确定的时期内，两性的下降速度均有所放缓。

出生队列趋势（图2）

按年龄组和出生队列（1902年至1997年）分层的卒中死亡率趋势显示，自20世纪初以来，两性出生队列的估计相对风险(RR)在所有出生队列中均遵循稳定的下降趋势。然而，对于1947年至1962年间出生的女性，风险下降速度放缓。男性和女性的RR均有所下降，但在过去十年中趋于稳定（女性）或放缓（男性）。

模型拟合结果（表3）

从年龄模型到包含年龄+时期或年龄+队列的模型时，偏差（描述卒中死亡率的模型有效性指标）显著减少，这表明时期和队列效应都需考虑。然而，队列模型表现出更好的拟合度。两性结果相似。因此，完整的年龄-时期-队列模型被认为对两性都是满意的，并作为进一步分析的基础。

年龄-时期-队列效应（图3）

两性的年龄效应趋势相似，但男性值高于女性。死亡率随年龄逐渐增加，在同一出生队列的80-84岁年龄组达到峰值。自20世纪初以来，所有出生队列的两性估计相对风险持续下降。然而，对于1947年至1962年间出生的人，风险下降速度放缓。男性和女性均经历了相对风险的下降，这在过去十年中趋于稳定（女性）或放缓（男性）。

讨论与结论

年龄是一个重要的不可改变卒中危险因素，发病率死亡率从20岁到84岁稳步上升，85岁以上更高。卒中死亡率随年龄增长而增加，2021年年轻人（50岁以下）卒中死亡风险低（<10/10万），但随着年龄增长率呈指数级上升，85岁以上超过800/10万。影响因素包括糖尿病、高血压、肥胖等危险因素的聚集以及自然衰老过程。

出生队列在评估卒中相关死亡风险方面的重要性不容忽视。研究显示自1900年代初以来，两性出生队列的相对风险估计持续下降。西班牙自20世纪初经历了重大的社会和经济转型。医疗技术、公共卫生、健康促进和医疗护理的稳步进步导致了1902年以来代际死亡风险的持续下降。然而，卒中危险因素暴露程度的不同可能会影响不同出生队列的死亡风险。研究发现，对于大约20世纪中期出生的人，卒中相关死亡风险的下降速度有所放缓，尤其是在女性中。尽管如此，后续队列的两性风险继续下降。这与先前的西班牙和欧洲研究一致，表明这些世代中卒中危险因素的流行率随时间推移而上升。有证据表明，肥胖和糖尿病率的上升导致美国近期队列中致命性卒中风险增加。西班牙可能正在出现类似情况。1967年以后出生的世代可能因更好的医疗护理、健康教育和危险因素暴露减少而经历较低的卒中风险。1967年之后死亡风险的持续下降可能归因于这些改善。然而，近几代人的营养过剩已开始促进儿童期肥胖和其他健康问题，这可能会改变西班牙未来卒中死亡风险的趋势。自1990年代以来，证据表明成年人中卒中危险因素的流行率不断上升。西班牙的肥胖近年来显著增加，患病率最高的是女性、老年群体、教育程度较低者以及农村地区居民。此外，文献表明社会经济因素在危险因素趋势和卒中后存活率中均起作用。

时期效应的大小表明卒中死亡率下降。除此之外，时期和队列效应都促进了这种下降。关键在于，尽管死亡率下降，但这种下降不太可能抵消年轻队列中卒中发病率潜在上升的影响。因此，卒中死亡率的下降速度已经放缓——与女性相比，男性尤其如此。

鉴于人口老龄化和预计卒中发病率模式，预测卒中负担的未来情景仍然至关重要。忽视此类趋势可能导致低估应对该疾病所需资源。随着卒中存活率的提高，其患病率预计将在老年人口中上升；因此，持续优先采取预防措施对于减轻未来与卒中相关的公共卫生挑战至关重要。

该研究的优势在于利用了最新的死亡率数据，并采用了适当的统计方法来审视长达42年期间死亡率趋势的变化。这种全面分析使我们能够识别趋势发生转变的特定时间点，以及相应的潜在年龄-时期-队列效应。通过 pinpoint 这些时刻，我们可以提出关于驱动这些变化因素的假设，最终帮助政策制定者识别和解决促成这些变化的元素。然而，必须承认几个局限性。首先，由于基于人群的信息稀缺，我们的分析主要依赖于死亡证明数据来理解卒中的流行病学，尽管其存在固有局限性。不幸的是，这种分析无法替代更全面的信息。国际疾病分类第十版(ICD-10)的实施不太可能影响卒中死亡率，因为一般类别在ICD-第九版和第十版之间基本一致。与其他疾病相比，卒中的临床诊断和死亡证明报告的准确性值得称赞。此外，在年轻年龄组中检测到卒中死亡率下降，这些年龄组的死因认证更可靠。然而，由于未指定类型（缺血性或出血性）的比例很大，我们无法按卒中亚型对时间趋势进行初步分析分层。

年龄-时期-队列（APC）模型提供了宝贵的见解，但在解释估计值时必须认识到其局限性。例如，病例数较少的年轻队列可能由于传统APC参数估计的随机性而产生不可靠的预测。为了解决这个问题，我们将年龄组缩小到20-24岁和80-84岁。此外，由于死亡率趋势分析的描述性性质，我们只能提出潜在的病因学以避免犯所谓的生态学谬误。

总之，西班牙卒中死亡率在1982年至2021年间显著下降，但近期下降速度放缓，特别是在男性以及特定年龄组和出生队列中。时期和队列效应共同促成了这一下降趋势。必须注意的是，死亡率的下降可能并未抵消年轻队列中卒中发病率的潜在增加。因此，持续关注和投资于卒中预防策略对于应对未来的公共卫生挑战至关重要。