大体积不可切除肝细胞癌的立体定向设计低分割图像引导放疗(HIGRT)长期结局分析：个体化中等剂量方案的安全性与疗效探索

　　本研究探讨立体定向设计低分割图像引导放疗(HIGRT)对>5 cm不可切除肝细胞癌(HCC)的长期疗效。采用个体化中等剂量方案(4 Gy/分次，EQD210 32.7 Gy)治疗156例患者，结果显示2年局部控制率(LC)达74.1%，总生存期(OS)26.8%，且成功实现9%患者转化手术。研究证实该方案在伴有血管侵犯(VI)和Child-Pugh B级肝功能等不良因素的大肝癌中兼具安全性与有效性。

　　

^Highlight

^研究背景

肝细胞癌（HCC）是全球癌症相关死亡的第三大原因¹。在流行地区，大体积HCC仍较为常见。诊断时，超过30%的患者肿瘤直径在5%至10厘米之间，另有10%至20%的患者肿瘤超过10厘米^2,3。大肿瘤代表了一个独特的疾病群体，表现为延迟就诊、频繁血管侵犯（VI）、多发性卫星灶⁴，以及导致不良预后的侵袭性自然病程。大体积不可切除肿瘤的治疗选择仍然有限^5,6。2023年美国肝病研究协会（AASLD）HCC防治实践指南建议巴塞罗那临床肝癌（BCLC）B期患者接受经动脉化疗栓塞（TACE）⁷，尽管大肿瘤反应有限。Shim等⁸报道单独TACE治疗5至7厘米和≥8厘米肿瘤患者的2年生存率分别为42%和0%，而Yau等⁹报道TACE治疗的局部晚期HCC患者中位总生存期（mOS）为6个月。

强化局部治疗策略被认为可改善生存¹⁰。立体定向体部放疗（SBRT）已成为治疗小型早期HCC的一种有前景的局部治疗方式，报告的2年局部控制率（LC）在64%至100%之间^11,12。然而，放疗（RT）在治疗大体积不可切除HCC中的作用仍被低估¹³。根据等毒性原则，分次放疗相较于公认的5分次（fr）方案具有潜在剂量学优势，因为大肿瘤常紧邻周围危险器官¹⁴，最大化保护正常肝组织在技术上仍具有挑战性^5,6。剂量降低和分次增加可能改善尤其肝功能受损患者（如Child-Pugh（CP）B级）的放疗耐受性，这些患者发生放射诱导肝病（RILD）的风险更高^12,15。由于临床经验有限，HCC的放射敏感性一直被低估。新数据表明，个体化放疗对≥5厘米的大HCC可展现抗肿瘤活性，尽管处方剂量通常较低¹³。然而，中等放疗剂量是否能实现持久LC或改善生存仍不明确。

为指导大体积晚期HCC的个性化局部治疗，本研究报道了接受中等剂量、立体定向设计低分割图像引导放疗（HIGRT）治疗患者的长期疗效和毒性结果。

^方法

^研究人群

2006年5月至2017年4月期间，289例HCC患者接受了外照射放疗（EBRT）。接受消融性SBRT的小型早期HCC患者（n = 80）或接受8 Gy/1次治疗的终末期HCC患者（n = 53）被排除。最终，对156例接受立体定向设计HIGRT的连续患者进行了评估。所有患者均接受了多学科团队（MDT）计划的治疗（图1）。基线特征列于表1。中位肿瘤直径为12.9厘米（范围5.1-25.7厘米），中位年龄为61岁（范围29-85岁）。

^讨论

我们提出了迄今为止最大的系列研究，涉及中位直径>10厘米的晚期HCC，接受中等剂量、分次立体定向设计HIGRT治疗。我们的研究结果证明了在该晚期疾病队列中出色的肿瘤反应、持久的LC、手术转化和长期生存，其特点是在免疫治疗广泛使用之前普遍存在VI、肿瘤多发性、BCLC B-C期和升高的基线AFP水平。除BCLC分期外，所有这些因素在单变量和多变量分析中均与较差的OS显著相关。值得注意的是，尽管存在这些不利特征，但HIGRT仍实现了74.1%的2年LC率，与已建立的5次SBRT方案相当，甚至更优。

^结论

中等剂量、立体定向设计的HIGRT采用4Gy/次方案（EQD2₁₀ 30-50Gy）相较于标准5次SBRT，在伴有不良预后亚组（包括CP B级肝功能和其他不良疾病因素）的大体积不可切除HCC中展现出良好的LC和安全性结果。它代表了一种有前景的策略，尤其对于具有显著局部疾病负担的患者，因为它提供了局部反应、转化为根治性治疗以及可接受毒性的潜力。