结肠镜筛查结直肠癌的应用：一项基于大样本的描述性研究及临床意义分析

　　本刊推荐：为解决结直肠癌(CRC)筛查中缺乏本地化数据的问题，研究人员开展了一项横断面研究，分析了2013-2022年间19,222例首次筛查结肠镜的结果。研究发现CRC检出率为0.6%，腺瘤检出率(ADR)达25.3%，并发症发生率仅1.14%。该研究为评估CRC筛查项目的质量和效果提供了重要的本地证据。

　　

结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)是全球范围内第三大常见癌症和第二大癌症相关死亡原因，其发病率和死亡率呈持续上升趋势。在阿根廷，2020年约诊断出13万例新发癌症病例，其中CRC占比高达12.1%，成为该国癌症负担的重要组成部分。从病理生理机制来看，CRC通常起源于结直肠息肉，通过一系列遗传和表观遗传变化，经历约10年的过程逐步发展为恶性肿瘤。这一漫长的癌前病变窗口期为早期干预提供了重要机会。

目前，结肠镜检查因其兼具诊断和治疗能力，已成为CRC筛查的首选方法之一。临床实践指南建议定期进行结肠镜监测，特别是在结肠腺瘤切除后，以降低CRC的发病率和死亡率。多项观察性研究表明，结肠镜筛查可显著降低CRC的发病率和死亡率。最近发表的第一个随机临床试验进一步证实，接受筛查邀请的患者比未接受邀请的患者CRC风险降低。此外，从卫生经济学角度，国家和国际研究均表明，与不干预相比，CRC筛查在质量调整生命年方面是一种成本效益较高的干预措施。

尽管阿根廷自2010年起就实施了针对50-75岁人群的CRC早期检测和预防规划，但关于接受结肠镜筛查的标准风险患者特征及其内镜检查结果的本地信息仍然缺乏。这种数据缺失限制了对筛查项目效果的评估和优化。为此，F.E. Jabif、P.N. Cherne、C. Pintos、J.A. Pollán和A. Murujosa等研究人员开展了一项描述性研究，旨在估计首次筛查结肠镜中诊断为CRC的患者数量，并描述接受CRC筛查结肠镜患者的 endoscopic 和内镜病理学发现及特征。

研究人员采用横断面研究设计，数据来源于布宜诺斯艾利斯一家三级医院的电子健康记录(EHR)系统。研究纳入了2013年1月至2022年12月期间接受首次结肠镜检查的50-79岁患者，这些患者均享有预付医疗保险。通过医院信息管理部门提供的高质量二级数据库获取变量信息，不需要患者知情同意。研究方案获得了机构伦理委员会的批准(#6737)。

主要研究方法包括收集患者人口统计学数据、内镜发现和活检结果。排除标准包括有既往结肠镜检查史或既往CRC诊断的患者。CRC诊断定义为活检结果显示符合恶性肿瘤的病变，在病理报告中使用"carcinoma"和"colorectal origin"等术语描述。统计分析采用描述性统计方法，定量变量以中位数和四分位距(IQR)表示，分类变量以绝对频率和相对频率(百分比)表示。使用二项近似计算95%置信区间(95% CI)，组间比较使用Student's t检验，统计学显著性设定为p<0.05。

研究结果显示，在研究期间进行的28,286例结肠镜检查中，19,222例(68%)为CRC筛查。筛查患者的平均年龄为61岁(55-68 IQR)，女性占主导地位(59.5%)。5.2%的患者(999例)在接受结肠镜检查时年龄在76-79岁之间。男性筛查依从性的年平均患病率为3.06例/年(95% CI 2.54-3.59)，女性为2.79例/年(95% CI 2.24-3.34)，性别间无显著差异(p=0.428)。

筛查依从性在多年间保持稳定，但2020年出现明显下降，这很可能与COVID-19大流行期间的强制隔离措施有关，该措施大大减少了预防性策略的实施。患者中最常见的合并症是高血压(41.2%)、超重(39.9%)、肥胖(25.3%)以及吸烟或既往吸烟(24.9%)。在结肠镜检查前6个月内，仅有3.5%(n=668)的患者进行了粪便潜血试验(FOBT)作为筛查检查，其中49.6%呈阳性。

内镜发现

最常见的发现是息肉(36.7%)和憩室(35.5%)。在发现的息肉中，88.2%(n=6,239)在同一过程中被切除。结肠镜检查中具有宏观特征提示恶性肿瘤的病变(如菜花样、溃疡性或易碎性病变)患病率为1.04%(95% CI 0.9-1.19)，在201例患者中检测到此类病变。30.8%(5,936例)的患者在内镜过程中进行了活检。

病理学发现

首次结肠镜检查中符合CRC的病变患病率为0.6%(n=118，95% CI 0.50-0.72)，以低级别腺癌为主(72.9%)，而21.2%被描述为原位腺癌或黏膜内腺癌。腺瘤检出率(ADR)为25.3%。最常见的组织学发现是管状腺瘤，占内镜检查的18.8%(n=3,617)。此外，699例患者(3.6%)呈现具有绒毛成分的腺瘤(腺瘤中绒毛特征超过25%)，2.2%(n=429)为锯齿状腺瘤。

术后并发症

共有220例患者(1.14%)在术后30天的即时随访期内需要住院治疗，其中5例在该时间间隔内多次住院。中位住院时间为2.37天，院间死亡率为0%。住院的最常见原因是胃肠道相关事件(37.6%)，其次是创伤(8.8%)和心脏事件(7.5%)。其中25例住院(11.1%)被认为与内镜操作相关，包括16例胃肠道出血、6例内镜相关感染和3例穿孔。

讨论与结论

本研究人群中，结肠镜检查的CRC患病率为0.6%(95% CI 0.5-0.72%)，略低于德国队列研究的结果，但与最近的拉丁美洲研究荟萃分析相当。这些比较指出了CRC患病率的地理和方法学差异，强调了在解释结果和规划筛查策略时考虑特定背景的重要性。

参与者年龄(61岁)与大多数指南的建议一致，也与奥地利队列报告的年龄相符。尽管有国家CRC筛查建议，75岁以上的患者仍接受了筛查结肠镜检查，这一亚组的发现值得进一步深入研究。

关于性别差异，CRC筛查是唯一面向男性和女性的癌症筛查规划，不同研究显示了不同的依从性模式。本分析中两性的筛查依从性相似，但需要未来研究确定是否存在实际的临床差异。

最常见的发现是息肉(36.7%)，其次是憩室(35.5%)。息肉检出率是筛查或诊断性结肠镜检查中充分检查的指标，与ADR有良好的相关性。本地建议息肉检出率达到40%或更高。ADR是另一个质量指标，适当值为25%或更高(女性20-25%，男性25-30%)，它是结肠黏膜细致检查的替代标志物，与CRC和癌症死亡风险呈负相关。本研究发现的ADR为25.3%，符合参考标准。

关于操作相关并发症，1.14%的参与者需要在结肠镜检查后30天内住院，与美国队列报告的1.11%非常相似。住院在需要息肉切除术的患者中更为常见。在总住院人数中，11.1%直接与内镜操作相关。穿孔(0.015%)、出血(0.08%)和感染(0.03%)的数量较少，这可能与中心操作量大和内镜医师的专业知识有关。

本研究的主要优势是大样本量，提供了稳健的结果并增加了研究人群的代表性。然而，研究参与者属于预付医疗保险系统可能影响结果的普遍性。另一个限制是使用二级数据库，参与者纳入基于电子临床病史的编码，可能包括非标准CRC风险的患者。关于住院治疗，专家手动审查患者病史以确定是否与内镜操作相关，但仅将穿孔、胃肠道出血或腹腔内感染等事件视为操作并发症，可能低估了其他相关事件。

最重要的是，本研究为了解非机构规划中接受CRC筛查的人群特征及其内镜发现提供了重要的本地信息，基于中心治疗的大量患者数据，为评估临床实践、诊断方法质量和筛查规划结果提供了坚实的描述性基础。这些数据有助于更好地理解接受CRC筛查的患者特征和检测到的病变特点，为在平均风险人群中评估筛查项目的质量和效果提供了重要依据。