基于西班牙骨质疏松性骨折注册数据的骨折联络服务（FLS）护理模式对脆弱性骨折健康结局的影响分析

　　本研究针对脆弱性骨折二次预防中FLS护理模式的差异，基于西班牙全国骨质疏松性骨折注册数据（REFRA-FLS），对比分析了骨科-老年共管模式（FLS-ORT）与骨代谢门诊模式（FLS-MET）的临床效果。研究发现，两种模式在治疗启动率和依从性方面相当，但FLS-ORT患者年龄更大、髋部骨折比例更高、死亡率更高，而FLS-MET在生存率方面表现更优。研究强调了整合两种模式、构建统一FLS体系的重要性，为优化脆弱性骨折患者管理提供了循证依据。

　　

随着全球人口老龄化加剧，脆弱性骨折已成为威胁老年人健康的主要流行病学问题之一。在欧洲联盟国家，由于预期寿命的延长，2019年至2034年间骨折发生率预计将增长24.8%。脆弱性骨折不仅导致患者疼痛、功能丧失和生活质量下降，还带来巨大的社会经济负担。特别值得注意的是，大部分髋部骨折患者在发生髋部骨折之前已经经历过其他脆弱性骨折，文献报道的比例在15%至50%之间。这提示我们对60岁以上发生初次脆弱性骨折的个体进行早期干预和风险评估具有重要价值。

骨折联络服务（Fracture Liaison Service, FLS）被国际骨质疏松基金会（IOF）推荐为脆弱性骨折二次预防的金标准护理模式。然而，FLS的具体实施模式存在差异，主要分为两种类型：一种是以住院患者为主、侧重于髋部骨折急性期管理的骨科-老年共管单元（FLS-ORT）；另一种是以门诊患者为主、关注各种脆弱性骨折长期管理的骨代谢门诊（FLS-MET）。目前缺乏对这两种模式在不同患者群体中效果的系统比较，这限制了我们构建全面、高效的脆弱性骨折管理体系的能力。

为了填补这一知识空白，由Leonor Cuadra-LLopart、Samantha Santana Zorrilla、Daniel Martínez-Laguna等研究者组成的团队开展了一项大规模回顾性研究，该研究基于西班牙骨质疏松性骨折注册数据库（REFRA-FLS），比较了FLS-ORT和FLS-MET两种模式在患者特征、治疗启动、依从性和12个月临床结局方面的差异。研究成果发表在《Archives of Medical Research》上，为优化FLS服务模式提供了重要证据。

研究采用了多中心回顾性队列设计，数据来源于2019年至2023年间西班牙25个活跃FLS中心的8,962名50岁以上脆弱性骨折患者。主要技术方法包括使用标准化数据收集工具获取社会人口学特征、骨折特征和合并症信息；应用FRAX工具评估10年骨折风险；通过双能X线吸收测定法（DXA）测量骨密度；使用Barthel指数和Lawton指数评估功能状态；采用Charlson指数评估合并症负担；并通过12个月随访评估治疗依从性、新发骨折和死亡率等结局指标。

患者特征方面，研究结果显示FLS-ORT和FLS-MET服务的人群存在显著差异。FLS-ORT患者年龄更大（85岁 vs 78岁），80岁以上患者比例更高（70.7% vs 39.9%），且有更多合并症和更高的跌倒风险。骨折类型分布也有明显区别：FLS-ORT中以髋部骨折为主（75.8%），而FLS-MET中椎体骨折更为常见。从骨折发生到FLS评估的时间在FLS-ORT中显著更短（0.1个月 vs 1.6个月），这反映了两种服务模式在急性期干预和长期管理中的不同定位。

治疗启动和依从性方面，两种模式都取得了令人鼓舞的结果。总体上，84.5%的患者启动了骨质疏松特异性治疗，且FLS-ORT和FLS-MET之间无显著差异（84.6% vs 84.2%）。治疗依从性也相当高，整体达到85.2%，其中FLS-MET略高于FLS-ORT（88.4% vs 78.4%）。在药物选择方面，FLS-ORT中更多地使用狄诺塞麦（denosumab）和唑来膦酸（zoledronate），而FLS-MET中特立帕肽（teriparatide）的使用更为常见。

12个月随访结局显示，两种模式在骨折复发和死亡率方面存在差异。FLS-ORT组的新发脆弱性骨折发生率为7.7/100患者年，高于FLS-MET组的5.5/100患者年。死亡率方面，FLS-ORT组也显著高于FLS-MET组。多因素分析确定年龄>80岁、男性、低体重指数（BMI≤19 kg/m²）和低Lawton指数是死亡率增加的独立危险因素。值得注意的是，即使在调整了这些 confounding factors（混杂因素）后，FLS-MET仍然显示出更好的生存率，特别是在髋部骨折患者中。

骨密度（BMD）检测率整体较低（15.1%），且FLS-ORT中的检测率显著低于FLS-MET（3.2% vs 23.4%）。这一发现反映了临床实践中面临的挑战，特别是在老年、衰弱或认知受损患者中实施DXA检测的实际困难。然而，根据国际和国内指南，老年脆弱性骨折患者并不必须进行BMD检测来诊断骨质疏松，骨折本身已足以证明启动二次预防的合理性。

讨论部分指出，本研究证实了FLS作为脆弱性骨折二次预防护理模式的有效性。两种FLS模式都能有效提高治疗启动率和依从性，这在全球范围内骨质疏松治疗缺口不断扩大的背景下尤为重要。在欧盟，骨质疏松的治疗缺口已从2010年的55%增加到2019年的71%，而本研究显示FLS护理模式可将治疗率提高到84%以上，显著缩小了这一缺口。

研究还揭示了两种模式服务人群的内在差异：FLS-ORT主要服务年老、衰弱、髋部骨折为主的高危人群，而FLS-MET服务相对年轻、功能状态较好、非髋部骨折为主的人群。这种差异部分解释了为什么FLS-ORT组的骨折复发率和死亡率更高，因为其基线风险更高。同时，FLS-MET可能存在的选择偏倚也不容忽视——这些中心通常不纳入住院期间死亡的患者，而只随访那些尽管有合并症但仍存活出院的患者。

基于研究结果，作者建议未来将两种FLS模式整合为统一的服务体系，以全面管理所有类型的脆弱性骨折。这种整合模式应加强出院后协调，系统评估患者生活质量，并推广跌倒预防项目和作业治疗。此外，还需要开发更具体的工具来收集跌倒史等关键变量，以提高数据的准确性。

该研究的优势在于其大规模、多中心的真实世界设计，反映了西班牙全国FLS的实施情况。然而，12个月的随访时间相对较短，限制了评估长期骨折预防效果和死亡率差异的能力。此外，部分数据（如跌倒史）来自患者自报，可能存在回忆偏倚。

总之，这项研究为FLS两种主要护理模式的比较提供了重要证据，强调了两者各自的优势和局限性。研究结果支持FLS作为脆弱性骨折二次预防的有效策略，同时指出了向综合、统一服务模式发展的必要性。随着人口老龄化进程加速，这种基于循证医学的骨折管理策略将对改善老年人骨骼健康、减少骨折负担产生深远影响。