代谢减重手术出血风险7年趋势分析：全国性数据揭示下降趋势与高危因素

　　本刊推荐：为解决代谢减重手术（MBS）后出血并发症的高风险问题，研究人员利用MBSAQIP数据库开展全国性趋势研究。结果显示，2015-2021年间出血率从1.01%降至0.69%，但RYGB出血风险仍是SG的2.08倍。开放手术、抗凝治疗、肾功能不全和高龄等因素显著增加出血风险，而出血患者主要并发症和死亡率分别增加18倍和8倍。该研究为识别高危患者和优化围手术期管理提供了重要依据。

　　

随着肥胖症全球流行，代谢减重手术（Metabolic Bariatric Surgery, MBS）已成为治疗肥胖及相关代谢疾病的最有效手段。虽然MBS总体安全性良好，围手术期死亡率仅0.03-0.22%，严重不良事件发生率低于6%，但术后出血作为一种凶险的并发症，始终是外科医生关注的焦点。既往文献报道的术后出血发生率为1-4%，且常导致严重后果。然而，关于出血风险的全国性趋势变化和高危人群特征的研究尚不充分，这限制了针对性预防策略的制定。

为此，由Tina Bharani领衔的研究团队在《Obesity Surgery》发表了首项全面评估MBS术后出血7年全国趋势的重要研究。研究人员利用北美最大的代谢减重手术质量改进项目（MBSAQIP）数据库，分析了2015-2021年间超过百万例手术数据，揭示了出血并发症的变化规律、危险因素和对患者预后的深远影响。

研究团队采用多变量回归分析和 propensity匹配等先进统计方法，对术前 demographics、合并症、手术方式等因素与出血风险的关联进行了深入探讨。关键技术方法包括：利用MBSAQIP数据库2015-2021年数据，筛选原发性MBS病例（CPT 43775, 43644, 43846, 43845）；采用多变量逻辑回归分析术前因素与出血的关联；对SG和RYGB亚组分别进行风险因素分析；使用1:1 propensity匹配比较出血与非出血患者的围手术期结局；统计分析使用R语言4.0.3版本完成。

研究结果

出血率随时间变化趋势

研究发现，MBS术后出血率呈现显著下降趋势，从2015年的1.01%降至2021年的0.69%（p<0.01）。分术式来看，袖状胃切除术（Sleeve Gastrectomy, SG）的出血率从0.71%降至0.53%（p<0.01），而Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）的出血率从1.78%降至1.08%（p<0.01）。不同术式间的出血风险存在明显差异，RYGB出血风险最高（1.55%），其次是胆胰分流术（BPD）（1.16%），SG最低（0.63%）。

出血风险因素分析

多变量回归分析揭示了多个显著增加出血风险的 factors：男性比女性出血风险高10%；亚洲人种比白种人出血风险高47%；非裔美国人比白种人风险高6%。合并症方面，心肌梗死（MI）病史增加27%风险，高血压（HTN）增加22%风险，肾功能不全增加61%风险，需要治疗的静脉血栓增加23%风险，下腔静脉（IVC）滤器增加29%风险。

特别值得注意的是，治疗性抗凝使出血风险增加149%，开放手术方式使风险增加133%，术前血细胞比容（Hematocrit）<35%增加61%风险。手术时间延长也显著增加风险，当手术时间超过360分钟时，风险增加146%。

术式特异性风险因素

SG和RYGB亚组分析显示，两种术式共同的高风险因素包括MI病史、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、治疗性抗凝和开放手术 approach。对于SG患者，性别和种族差异不显著，但手术时间延长可使风险增加 up to 7倍。2015-2019年数据分析显示，钉线加固（staple line reinforcement）和 oversewing 分别降低SG术后出血风险24%和21%。

对于RYGB患者，男性出血风险比女性高18%，开放手术方式风险增加72%，而机器人辅助手术比腹腔镜手术风险降低13%。

出血对术后结局的影响

通过 propensity匹配获得8,478对患者后的分析显示，出血组患者术后并发症风险显著增高：急性肾衰竭发生率高16倍（1.6% vs 0.1%），心脏骤停高13倍（1.18% vs 0.09%），心肌梗死高9倍（0.55% vs 0.06%），脑血管意外（CVA）高21倍（0.21% vs 0.01%）。

更令人担忧的是，出血患者肺栓塞（PE）风险高6倍（1.13% vs 0.19%），器官间隙感染风险高8倍（2.84% vs 0.35%）。出血组患者主要并发症风险增加18倍（42.57% vs 2.33%），再入院风险增加6倍（27.19% vs 4.50%），死亡率增加8倍（1.06% vs 0.13%）。

研究结论与讨论

本研究首次在全国层面系统评估了MBS术后出血的7年趋势，发现出血率呈持续下降趋势，这可能与手术技术改进、术前优化（prehabilitation）和围手术期管理进步有关。出血并发症与显著增高的主要并发症和死亡风险相关，强调了预防出血的重要性。

研究识别出的高危人群特征为临床实践提供了重要指导：亚洲人种、男性、高龄、有MI病史、肾功能不全、需要抗凝治疗以及采用开放手术 approach的患者需要特别关注。对于SG患者，钉线加固和 oversewing 是有效的保护性措施；对于RYGB患者，机器人辅助手术可能降低出血风险。

出血导致不良结局的机制可能包括：出血后预防性抗凝中断增加血栓风险；低血容量导致组织缺血影响吻合口/钉线愈合；血肿感染和再次手术干预影响愈合过程。因此，对出血高风险患者应考虑更密切的术后随访，包括家庭医院设置和远程监测。

研究的局限性包括其回顾性设计无法建立因果关系，未捕获外科医生技术差异、钉高度选择、术后抗凝方案等 confounders，且结果主要适用于北美地区。然而，作为迄今为止最大规模的MBS出血研究，为改善代谢减重手术安全性提供了宝贵证据。

总之，这项全国性研究表明，虽然MBS术后出血风险在过去7年中有所下降，但出血仍与显著增高的并发症和死亡风险相关。识别高危患者并采取针对性预防措施应成为提高MBS整体结局的优先事项。