综述：重度无症状主动脉瓣狭窄的早期干预与保守治疗：随机证据的批判性回顾

　　本综述系统评析了AVATAR、RECOVERY、EARLY TAVR和EVOLVED四项RCT研究，指出早期主动脉瓣置换术（AVR）虽可降低心衰住院复合终点，但未显着改善全因死亡率。强调密切随访（每6个月超声心动图+运动试验）对保守治疗患者预后的关键影响，提出应根据患者个体情况选择个体化治疗策略。

　　

证据来自随机对照试验

RECOVERY研究

RECOVERY试验评估了外科主动脉瓣置换术（SAVR）在极重度AS且左心室射血分数（LVEF）≥50%患者中的疗效。主要终点是手术死亡率或随访期间心血管死亡率的复合终点。145例随机化患者的中位随访时间为74个月。早期手术组主要复合终点发生率显著更低（1% vs 15%；HR: 0.09）。全因死亡率也显著降低（7% vs 21%；HR: 0.33）。保守组4年时心源性猝死（SCD）年发生率为1%。值得注意的是，随访后期（6至8年间）死亡率显著上升，提示后期监测强度可能不足。

AVATAR研究

AVATAR试验评估了SAVR在重度AS且LVEF≥50%患者中的安全性和有效性。所有患者均通过运动试验确认无症状状态。主要终点是全因死亡或主要不良心血管事件（MACE）的复合终点。由于提前终止，试验效力不足。早期手术组主要复合终点发生率更低（15.2% vs 34.7%），但最初未发现全因死亡率差异。在延长至63个月的随访中，更新结果显示早期手术组的全因死亡率也更低（16.7% vs 34.2%, HR: 0.44）。保守组中有49.4%的患者交叉接受了AVR。

EARLY TAVR研究

EARLY TAVR试验评估了使用球囊扩张瓣膜（SAPIEN 3或SAPIEN 3 Ultra）的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在重度无症状AS患者中的疗效。主要终点是全因死亡、卒中或因心血管原因非计划住院的复合终点。901例患者被随机化。中位随访3.8年后，TAVR组主要复合终点发生率显著更低（26.8% vs 45.3%），但两组全因死亡率相似（8.4% vs 9.2%）。保守组中有87%的患者在随访期间交叉接受了TAVR。该试验结果促使美国FDA批准了该瓣膜用于无症状重度AS患者。

EVOLVED研究

EVOLVED试验评估了AVR（TAVR或SAVR）在伴有心肌纤维化证据的重度无症状AS患者中的疗效。随机化前需通过心脏磁共振成像（CMR）确认心肌纤维化。主要终点是全因死亡或AS相关非计划住院的复合终点。224例患者被随机化。中位随访42个月后，早期干预组与保守组的主要终点发生率无差异（18% vs 23%），全因死亡率也相似（14% vs 13%）。保守组中有77%的患者交叉接受了AVR。

对当前试验证据的解释与评价

全因死亡

理解保守组的死亡率对评估早期AVR的潜在获益至关重要。各试验保守组的死亡率差异显著，这与临床监测模式和交叉接受AVR的患者比例高度相关。EARLY TAVR试验的保守组AVR率最高（87%），死亡率最低；而AVATAR的保守组AVR率最低（44%），死亡率最高。这强烈提示密切的临床监测和及时干预是保守策略下良好预后的关键。所有试验均表明，在严格控制的研究队列中，SCD非常罕见。EVOLVED试验中，尽管存在心肌纤维化（已知与较差预后相关），但早期干预并未显示出死亡率获益，这可能与试验效力不足有关。患者基线年龄、手术方式（SAVR vs TAVR）的差异以及可能的“减除焦虑”效应都是解释死亡率结果时需考虑的因素。

主要不良心血管事件

卒中

大多数试验显示早期AVR有降低卒中风险的非显著趋势。在EARLY TAVR中，保守组的较高风险在随访2年后更为明显，而此时该组70%的患者已接受了TAVR。瓣膜类型和抗血栓治疗等混杂因素需要更长时间的随访和亚组分析来进一步研究。

因心衰或心血管原因再住院

该终点的定义在各试验间存在异质性。使用类似定义的RECOVERY、AVATAR和EVOLVED均报告早期干预组该结局发生率更低。EARLY TAVR因将保守组前6个月内的AVR视为终点事件的一部分，其发生率显著高于其他试验。保守组中近1/4的患者在随机化后6个月内“需要”AVR，比例高于既往文献报道的自然史，突显了在非盲法试验中，“减除焦虑”可能促使患者和医生更早地报告症状和选择干预，从而影响结果判读。

症状与生活质量

在开放标签试验中评估症状和生活质量（QOL）具有挑战性。EARLY TAVR使用堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）进行评估，发现早期TAVR组在试验过程中的评分更好，但两年时两组评分相似。保守组中交叉接受TAVR的患者在干预前出现QOL评分短暂下降，提示存在“减除焦虑”的影响。早期干预可能避免这种干预前的QOL暂时恶化。在EVOLVED试验中，早期AVR组随访时纽约心功能分级（NYHA）更好，但左心室收缩功能发展等客观参数无差异。除了超声心动图，连续测量N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和6分钟步行试验距离可作为评估疾病进展的补充手段。EARLY TAVR中提出的“左心室健康”复合终点（包括整体纵向应变、左心室质量指数和左心房容积指数）在早期干预组中改善更佳，但其与长期生存的确切关系仍需进一步确认。

对汇总数据的解读

研究水平的汇总数据分析表明，早期AVR与较低的卒中和非计划住院风险相关，但全因死亡和心血管死亡率相似。由于患者和治疗的异质性（如手术方式、监测强度），需要对SAVR和TAVR分别进行患者水平的Meta分析才能得出更可靠的结论。在获得此类信息之前，对于无症状重度AS患者，密切监测下的保守治疗其生存率与早期AVR策略相似。早期TAVR未显示出短期或中期不良影响，但其长期并发症（如心内膜炎、再次干预）仍需关注，这对预期寿命较长的年轻患者尤为重要。

未来方向

EASY-AS试验正在招募2,844名无症状患者，比较早期TAVR/SAVR与监测，主要终点是心血管死亡或心衰住院，结果预计于2031年公布。PROGRESS试验则针对中度AS患者，将其随机分至TAVR组或监测组，初步结果预计于2029年公布。这些试验的结果以及未来对已完成试验的患者个体水平Meta分析将为此领域的临床决策提供进一步证据。

结论

无症状重度AS患者需要密切的临床监测、定期影像学检查和运动负荷试验。当前指南建议对患者进行教育，每6个月进行一次临床评估和超声心动图以评估疾病进展。除评估瓣膜血流动力学和LVEF外，测量整体纵向应变、通过 treadmill 运动试验客观评估运动耐量、以及连续测量利钠肽水平是合理的。早期AVR可能不影响中期生存率，但可能与更少的神经系统事件和更好的功能改善相关。若能确保患者的认知、频繁的随访和密切的临床监测，保守治疗仍然是合理的。若难以实现密切监测，AVR应作为治疗首选。在决定选择TAVR、SAVR还是积极监测时，应评估患者的个体手术风险，并进行共享决策。