治疗环境对女性压力性尿失禁尿道周围填充术疗效影响的回顾性队列研究

　　本刊推荐：为解决尿道周围填充术(PUB)在不同治疗环境下的疗效差异问题，研究人员开展了一项关于手术室(OR)与门诊办公室(office)实施聚丙烯酰胺水凝胶(PAH)填充治疗的回顾性队列研究。结果显示门诊设置与3.23倍的6个月治疗失败风险相关(p<0.05)，但12个月时差异消失。这项研究为临床治疗场所选择提供了重要循证依据。

　　

压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence, SUI)是困扰全球半数女性的一种常见盆底功能障碍疾病，表现为咳嗽、大笑或打喷嚏等腹压增加时出现不自主漏尿现象。尽管约14%的患者最终需要手术治疗，但传统手术创伤大、恢复慢，对高龄或仍有生育需求的患者尤其不友好。尿道周围填充术(Periurethral Bulking, PUB)作为最微创的手术选择，通过内镜在尿道黏膜下注入填充材料来增加尿道闭合压，正受到越来越多关注。

其中，聚丙烯酰胺 hydrogel(Polyacrylamide Hydrogel, PAH; 商品名Bulkamid^?)因其97%的高含水量和优良的生物相容性，在填充效果持久性和安全性方面展现出独特优势。然而这种注射操作既可在设备齐全的手术室(Operating Room, OR)进行，也可在门诊办公室(office)实施——后者显然更具便捷性和经济性，但一直缺乏严谨研究证明其疗效是否与手术室操作相当。

由于办公室环境通常仅采用2%利多卡因凝胶表面麻醉，患者可能在注射过程中因疼痛或紧张影响配合度，从而导致注射位置或剂量不当。为此，美国伊利诺伊大学芝加哥分校的Erin E. Mowers教授团队开展了一项创新性研究，旨在明确治疗环境对PAH-PUB疗效的影响规律。该研究成果近期发表在泌尿妇科领域权威期刊《International Urogynecology Journal》上。

研究人员采用回顾性队列研究设计，严格遵循STROBE指南，收集了2022年9月至2024年3月期间在单一学术医疗中心接受首次PAH-PUB治疗的113例女性患者数据。其中74例在手术室接受治疗，39例在门诊办公室完成。研究通过电子病历系统详细采集了患者人口统计学特征、临床病史、手术细节及术后6个月和12个月的随访数据。

研究团队特别设计了以患者为中心的复合治疗失败标准：包括症状无改善、需要追加治疗或术中操作被迫中止等情况。通过卡方检验、Fisher精确检验、Mann-Whitney U检验和t检验等多种统计方法进行组间比较，并采用逻辑回归模型分析治疗失败的相关因素。

关键技术方法包括：1）基于九位外科医师的手术日历和门诊日程的系统性病例识别；2）统一PAH注射技术规范（遵循制造商指南）；3）多维度疗效评估体系（包含主观症状改善、再治疗需求和客观检查指标）；4）针对失访患者的敏感性分析；5）多变量回归模型控制混杂因素。所有手术均由具有至少3年PUB经验和6个月PAH使用经验的医师完成。

主要研究结果：

基线特征均衡：两组患者在年龄、体重指数(BMI)、种族、合并症、既往SUI治疗史等基本特征上无显著差异，确保了组间可比性。唯一例外是纤维肌痛仅见于手术室组(p<0.05)。

操作差异显著：手术室组普遍采用静脉镇静(81.1%)或全身麻醉(16.2%)，并常规使用抗生素预防；而办公室组仅用表面麻醉，多数(66.7%)未用抗生素。值得注意的是，15.4%的办公室操作因患者耐受差或解剖困难而中止，手术室组则无中止情况(p<0.01)。

短期疗效差异：6个月时，手术室组治疗失败率为32.4%，办公室组高达51.3%(p=0.05)。多变量分析显示办公室环境使6个月失败风险增加3.23倍(p<0.05)。

长期疗效趋同：至12个月时，两组失败率无统计学差异（手术室组48.1% vs 办公室组50.0%, p=0.87），再治疗率和方式选择也无区别。

并发症特点：手术室组尿潴留发生率更高(25.0% vs 2.6%, p<0.01)，但排除合并其他手术的患者后，这种差异消失(p=0.13)。尿路感染(UTI)发生率两组无显著差异。

失败预测因素：使用膀胱过度活动症(OAB)药物、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、盆底疼痛综合征（含纤维肌痛和膀胱疼痛综合征）以及办公室环境被确定为6个月治疗失败的独立预测因素。

敏感性分析验证：当假设失访患者全部治疗成功时，6个月失败率差异变得不显著；而假设其全部失败时，差异仍显著。排除中止病例后，两组失败率无统计学差异。

研究结论与讨论部分指出，门诊办公室进行PAH-PUB的主要劣势在于较高的操作中止风险（达15%），这既延误治疗又增加医疗负担。但这种环境相关的疗效差异仅存在于短期（6个月），到12个月时两种环境的最终治疗效果趋于一致。

这种时间动态变化可能源于PAH治疗的特性：该材料通过宿主细胞长入和纤维网络形成逐渐发挥持久稳定作用，初期效果可能受操作精度影响较大，但随着时间推移，材料整合过程可能弥补初始操作的不足。此外，约20%患者选择了再次PAH注射，而重复注射的累积成功率可达85%，这也部分弥合了初期差异。

临床实践意义方面，本研究首次提供了治疗环境选择循证依据：对于COPD患者、使用OAB药物者或合并盆底疼痛疾病的患者，因其本身失败风险较高，更建议选择手术室环境以确保一次成功；而对于一般患者，门诊办公室操作仍是一种合理的便捷选择。

研究局限性包括回顾性设计、症状评估非标准化、失访率较高等。特别是12个月随访时，手术室组失访率达14.6%，办公室组达20.4%，尽管统计显示仅种族分布存在微小差异，但仍可能影响结果可靠性。

未来研究方向应包括：1）前瞻性随机对照试验验证当前发现；2）探索办公室最佳镇痛方案（如加用周围神经阻滞或抗焦虑药物）；3）开发基于患者特征的治疗环境选择预测模型；4）开展卫生经济学评估比较两种环境的成本效益。

总之，这项开创性研究表明治疗环境对PAH-PUB的早期疗效存在影响，但这种影响随时间推移而减弱。研究结果为个体化治疗决策提供了科学依据，帮助临床医师根据患者特征和医疗资源优化治疗环境选择，最终实现SUI治疗的最佳效益风险比。