基于eGFR与sCr比率的急性肾病分期系统在透析需求急性肾损伤患者中的预后预测效能比较：一项来自台湾的全国性队列研究

　　为解决急性肾病(AKD)分期系统预测效能不确定的问题，研究人员开展了一项针对40,849例透析需求急性肾损伤(AKI)患者的全国队列研究，比较AKDeGFR和AKDsCr两种分期系统对死亡率和肾脏恢复的预测能力。结果表明AKDeGFR分期系统在预测预后方面显著优于AKDsCr系统，尤其在基线慢性肾病(CKD)患者中优势明显，为AKD患者的精准分期提供了重要循证依据。

　　

在临床实践中，急性肾损伤(Acute Kidney Injury, AKI)后处于急性肾病(Acute Kidney Disease, AKD)阶段的患者面临着从急性损伤向慢性肾病(Chronic Kidney Disease, CKD)转变的关键时期。准确评估AKD患者的病情严重程度并预测其临床结局，对于制定有效的治疗策略和改善患者预后具有重要意义。然而，目前国际上对于AKD的分期标准尚未统一，存在两种主要的分期系统：一种基于血清肌酐比值(serum creatinine ratio)的AKD_sCr分期系统，由急性透析质量倡议(Acute Dialysis Quality Initiative, ADQI)第16工作组提出；另一种基于估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)的AKD_eGFR分期系统，由2021年肾脏病改善全球预后(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)共识会议推荐。这两种分期系统在临床应用中孰优孰劣，特别是在需要透析治疗的AKI患者中的预测效能，仍然是一个亟待解答的重要问题。

为了回答这一临床难题，来自台湾大学医院的研究团队开展了一项大规模全国性队列研究，研究成果发表在《JTO Clinical and Research Reports》上。研究人员利用台湾全民健康保险研究数据库(National Health Insurance Research Database, NHIRD)，纳入了2015年7月1日至2022年6月30日期间40,849例住院且需要透析的AKI患者，通过多变量Cox比例风险模型比较了两种AKD分期系统对死亡率和持续性肾脏恢复的预测能力。

研究采用了回顾性队列设计，主要技术方法包括：利用台湾全民健康保险研究数据库(NHIRD)构建40,849例透析需求AKI患者的全国性队列；基于ADQI 16工作组和KDIGO共识分别定义AKD_sCr和AKD_eGFR分期标准；运用多变量Cox比例风险模型评估分期系统与预后的关联；通过Harrell's C-index、综合判别改善指数(Integrated Discrimination Improvement, IDI)和净重分类改善指数(Net Reclassification Improvement, NRI)比较模型预测效能；进行广泛的亚组分析和敏感性分析验证结果稳健性。

研究结果

患者特征、死亡和透析恢复情况

研究共纳入40,849例AKI需要透析的患者，其中69%患者基线eGFR低于60 mL/min/1.73m²，79%患者在AKI期间接受了透析治疗。在AKD期间，37%患者死亡，33%存活且不需要维持性透析，30%需要维持性透析。这些结果表明，在这个需要透析的AKI患者队列中，死亡发生率相当高，但同时也有相当比例的患者实现了透析恢复。

不同AKD分期患者特征的分布

在13,703例AKD期间未接受维持性透析的患者中，AKD_eGFR分期显示：0期6,707例(49%)、3A期1,682例(12%)、3B期1,879例(14%)、4期2,137例(16%)、5期1,298例(9%)。而AKD_sCr分期显示：0期12,415例(91%)、1期760例(6%)、2期359例(3%)、3期169例(1%)。两种分期系统中患者特征的分布存在显著差异，AKD_sCr分期与AKD_eGFR分期的严重程度相关性较差，特别是在基线eGFR <60 mL/min/1.73m²的患者中。

AKD分期与结局的关联

在多变量调整模型中，AKD_eGFR分期各期均与死亡率显著相关，而AKD_sCr分期则未显示这种关联。AKD_eGFR分期系统的Harrell's C-index(0.786 vs. 0.783)、IDI值(0.0787 vs. 0.0641)和NRI值(0.240 vs. 0.214)均高于AKD_sCr分期系统。在透析恢复方面，两种分期系统均与持续性肾脏恢复显著相关，但AKD_eGFR分期系统同样显示出更好的预测效能。

亚组和敏感性分析

预先定义的亚组分析显示，在大多数亚组中，AKD_eGFR和AKD_sCr分期系统的结果基本一致。敏感性分析表明，改变指数日期定义、使用D90附近的血清肌酐水平进行AKD分期、排除AKI期间未接受透析的患者，以及改变透析AKD分期的定义，均未显著改变主要结果。

本研究得出结论：在需要透析的AKI患者中，基于eGFR的AKD_eGFR分期系统在预测死亡率和持续性肾脏恢复方面优于基于血清肌酐比值的AKD_sCr分期系统。这种优势在基线存在CKD的患者中尤为明显，凸显了AKD_sCr分期系统在CKD患者中的局限性。研究结果强调了在AKD分期中纳入"透析"阶段的重要性，因为该群体占队列的66.5%，且具有显著的异质性。

该研究的重要意义在于为临床实践提供了重要的循证依据，支持在需要透析的AKI患者中优先使用AKD_eGFR分期系统进行预后评估。特别是对于基线存在肾功能不全的患者，AKD_eGFR系统能够更准确地识别高风险患者，有助于临床医生制定个性化的治疗和随访策略。未来研究需要进一步验证这两种分期系统在非透析需求AKI患者中的比较效能，并探索加入蛋白尿等指标是否能够进一步提高AKD分期的预测准确性。

这项来自台湾的大规模全国性队列研究不仅解决了AKD分期系统选择的重要临床问题，也为改善AKI后患者的长期预后管理提供了科学依据，对推动急性肾病领域的精准医疗发展具有重要贡献。