综述：稳定性冠状动脉疾病患者血运重建干预措施的成本效益：证据与方法学的批判性评价

　　本综述系统评价了6项冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与优化药物治疗(OMT)的成本效益分析(CEA)，采用CHEERS 2022和Drummond量表进行方法学质量评估。结果表明CABG在5-21年时间范围内具有更优的成本效益比(ICER $18,000-26,000/QALY)，特别适用于多支血管病变患者。研究强调需要标准化经济评估方法并整合真实世界数据以提升不同医疗体系的适用性。

　　

1. 引言

稳定性冠状动脉疾病(CAD)作为缺血性心脏病最常见的临床表现，是全球发病和死亡的主要原因。随着动脉桥血管在CABG和药物洗脱支架在PCI中的应用进展，血运重建策略不断演进。尽管随机对照试验广泛开展，但PCI相较于优化药物治疗(OMT)的生存获益仍不明确，且其较高成本引发经济价值争议。成本效益分析(CEA)通过比较健康干预措施的成本和 outcomes 已成为临床指南制定的重要工具，但现有CAD血运重建策略的CEA研究在方法学设计、视角选择和报告透明度方面存在显著差异。

2. 综述目标与范围

2.1. 目标

本综述旨在系统评价已发表的CAD血运重建干预措施CEA研究质量，通过评估方法学质量和报告质量，为该领域未来经济评估提供证据建议。

2.2. 范围

涵盖比较PCI、CABG和OMT的成本效益、成本效用和成本效益分析，从不同医疗利益相关方视角进行评估。基于卫生经济评估框架进行研究质量评估，为稳定性CAD管理的未来CEA研究提供增强稳健性和普适性的建议。

3. 文献综述与数据提取

3.1. 检索策略

2024年6月系统检索PubMed、EMBASE和SCOPUS数据库，使用Mesh术语和自由词组合："Coronary Artery Disease"[MeSH]、"Stable Angina"[MeSH]、"Percutaneous Coronary Intervention"[MeSH]、"Cost-Benefit Analysis"[MeSH]等。检索限制2000-2024年英文发表文献。

3.2. 纳入标准

包含完整经济评估(CEA/CUA/CBA)、稳定性CAD成人患者、比较血运重建程序(CABG/PCI)与OMT的试验型或模型型研究。排除非完整经济评估、急性冠状动脉综合征研究、缺乏适当对照或结局指标的文献。

3.3. 研究选择与数据提取

采用两阶段筛选流程：标题摘要初筛和全文复核。使用结构化数据提取表由四位评审员完成关键变量提取。

3.4. 质量评估

采用CHEERS 2022清单的28项标准评估报告质量（"Yes/Partial/No/NA"），同时运用Drummond 10点清单评估方法学质量，重点关注研究问题定义、成本/结局识别与评估、贴现处理和不确定性分析等核心要素。

3.5. 数据合成

由于异质性无法进行meta分析，采用叙述性合成将结果按干预类型、模型质量、成本效益发现和质量评估进行分类描述。

4. 结果综合

4.1. 研究选择

初步识别806篇文献，去除重复和无关记录后筛选78篇全文，最终纳入6项符合标准的经济评估研究。

4.2. 成本效益分析特征与发现

6项研究在5-21年时间范围内使用QALYs、LYs或MACCE-free survival等结局指标进行评估。五项研究一致表明CABG在长期具有最优成本效益，其中一项研究计算CABG vs PCI的ICER为$18,000/QALY，另一项研究发现CABG vs药物治疗的ICER为CAD 22,000/QALY。唯一例外研究显示PCI在特定情况下（基于MACCE减少和死亡率结局）比OMT更具成本效益。支付意愿阈值(WTP)报告不一致限制了直接比较。

4.3. 基于CHEERS 2022清单的结构化评估

研究在描述经济评估类型、对照措施、时间视角和健康结局方面表现良好，但方法学细节报告存在显著差异。仅三项研究完整报告贴现率并证明模型结构选择合理性，敏感性和不确定性分析在模型评估中报告较好而试验型研究不足。资源估值、货币转换和价格年度调整应用不一致。

4.4. CHEERS 2022报告标准的定量总结

CHEERS项目符合数量在13-19项之间（总分22-23项），符合率59.1%-82.6%。Reynolds等研究以82.61%符合率最高，两项研究符合率63.64%，一项仅59.09%，表明报告质量存在高度变异。

4.5. 基于Drummond清单的方法学质量评估

三项研究评分≥8分显示高质量方法学，两项获6.5分中等质量，一项4.5分低于方法学稳健性阈值。主要差异体现在不确定性处理、成本估值和贴现方法方面。

5. 批判分析与启示

批判性评估表明血运重建（尤其CABG）随时间推移展现出比PCI或单纯OMT更优的成本效益特征。但方法学描述差异、模型结构多样性和结局测量方式不同需要谨慎解读结果。CABG在多支血管病变患者中作为最具成本效益策略的发现与报告更好生存获益和QALYs的研究一致。PCI可能在慢性完全闭塞等特定亚组中显示成本效益。所有研究仅纳入直接医疗成本可能低估干预措施的社会影响。

5.1. 政策与研究启示

证据表明对多支血管稳定性CAD患者应优先考虑CABG的资金分配和手术能力建设。PCI应作为补充策略严格按患者选择标准应用。方法学异质性要求未来评估采用CHEERS 2022和Drummond清单的标准化框架。应纳入间接和社会成本视角，加强中低收入国家本地成本数据收集和真实世界结局研究。

6. 局限性

纳入研究数量有限可能影响结论广度，这源于严格的资格要求确保只纳入完整经济评估。模型技术、时间范围和报告结局的差异给直接比较带来挑战，但所有研究均达到最低质量标准。

7. 结论

本批判性综述揭示CABG在管理稳定性CAD方面相比PCI和OMT具有持续经济优势。政策制定者应优先资助CABG用于符合条件患者，PCI使用需严格患者选择标准。研究方法学严谨性差异强调需要通过强制遵守CHEERS和Drummond原则来标准化经济评估。未来研究必须整合真实世界数据和更广泛成本视角，以增强不同医疗环境的适用性。将稳健经济证据与临床判断相结合对优化患者结局和医疗系统可持续性至关重要。