初级医疗中临终医疗援助的良心拒绝：认知、态度与实践模式研究

　　本研究针对西班牙《安乐死规范法》框架下初级保健医生对临终医疗援助(PAM)的良心拒绝(OC)现象开展横断面调查。通过CAP（知识-态度-实践）模型发现，尽管54.9%的医生声称了解法律，但仅29%准确掌握OC适用范围。宗教信念(aOR=5.23)、反对PAM立场(aOR=12.63)及马德里执业(aOR=2.98)是主要影响因素，提示需加强制度保障与伦理培训以实现权利平衡。

　　

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Introducción

随着《有机法3/2021——安乐死规范法》（LORE）的生效，当存在严重慢性致残性痛苦或导致难以忍受痛苦的严重绝症时，申请和接受临终医疗援助（PAM）的权利已得到法律认可（LORE第1、4、5条）。该法律同时涵盖安乐死（医务人员主动且直接实施的有意导致死亡的干预）和协助自杀（提供必要手段让患者自行结束生命）。法律承认医务人员基于良心拒绝（OC）的权利，但要求通过提前登记制度确保医疗服务的可及性。尽管法律已颁布，关于OC实际行使情况及其动机的实证证据仍极其有限。

Material y métodos

采用横断面描述性研究设计，基于知识-态度-实践（CAP）模型。研究对象为2023年3月至2024年1月数据收集期间在西班牙公共卫生系统中执业的在职初级保健医生（MAP）。通过Google Forms平台发放自主设计的结构化问卷，问卷内容依据现行立法、医疗OC相关文献及研究目标设计。问卷经过生物伦理学专家评审和试点测试，最终版本包含45个题项，涵盖社会人口特征、专业背景、OC知识评估（10题）、对PAM的态度量表（Likert 5级评分）以及OC实践经历。采用链式推荐抽样法（雪球抽样）进行数据收集，通过专业网络和社交媒体分发问卷链接。

Resultados

共434名MAP参与研究，覆盖除拉里奥哈和穆尔西亚外的所有自治区。46.3%来自马德里社区，加利西亚和加泰罗尼亚占比均低于15%。样本中75.2%为女性，平均年龄47岁（范围27-70），44.2%超过50岁。平均专业经验21年（54.3%超过20年），11.7%为住院医师。44.6%每日接诊超过35名患者。47.3%表示有宗教信仰，84.8%接受过生物伦理学培训。尽管54.9%声称了解法律，但仅29%能正确回答哪些实践可适用OC。35%曾行使或考虑行使OC。马德里执业者（aOR=2.98; 95%CI:1.16-5.34）、有宗教信仰（aOR=5.23; 95%CI:2.78-9.80）及反对PAM立场（aOR=12.63; 95%CI:5.80-27.50）者的OC倾向显著更高。

Discusión

迄今为止，关于PAM的OC研究大多为理论性或定性研究，正如某些文献综述所指出。据我们所知，这是首个在国内外医学专业领域深入探讨该现象的定量研究。尽管存在局限性，本研究仍具有重要贡献价值。研究发现OC动机主要源于道德/宗教信仰（76.2%）、与医学目的的不兼容性（55.7%）以及对情感影响的恐惧（41.9%），但同时揭示出背景性因素（如培训缺失、支持不足、工作超负荷）的影响，这些都需要通过制度层面的承诺来解决。知识缺陷与OC实践之间的显著关联（p<0.001）凸显出加强专业培训的必要性。

Conclusiones

• MAP普遍接受PAM权利和OC可能性

• 对可适用OC的临终实践存在认知缺陷

• OC主要动机包括道德/宗教信仰、与医学目的的兼容性问题及对情感影响的担忧

• 背景性因素（缺乏培训与支持、工作负荷）作为OC动机出现，需要制度介入以保障PAM可及性