综述：脉络膜视网膜疾病中的双层征：多模态成像的临床意义与启示

　　本综述系统探讨了光学相干断层扫描（OCT）中双层征（DLS）的临床价值，强调其作为年龄相关性黄斑变性（AMD）、肥厚性脉络膜谱系疾病等疾病中新兴生物标志物的诊断与预后意义。文章整合多模态成像（如OCTA、ICGA、FA）证据，详细解析DLS在区分血管化与非血管化病变、预测渗出转化及指导治疗决策中的关键作用，为早期干预和精准监测提供重要依据。

　　

引言：DLS的临床背景与意义

双层征（Double Layer Sign, DLS）是光学相干断层扫描（OCT）中一种日益重要的生物标志物，表现为视网膜色素上皮（RPE）与Bruch膜（BM）之间的分离，形成双层高反射带夹一层低反射裂隙的结构。最初在息肉样脉络膜血管病变（PCV）中被描述，DLS现已被证实广泛存在于多种脉络膜视网膜疾病中，包括渗出性与非渗出性年龄相关性黄斑变性（AMD）、慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）以及肥厚性脉络膜谱系疾病。其临床价值在于能够早期提示亚临床新生血管活动、预测疾病进展与渗出转化，并为治疗决策提供依据。

定义与命名体系：DLS、FIPED与SIRE

DLS在OCT上表现为RPE与BM之间的等反射或低反射分离带。与之密切相关的概念包括扁平不规则色素上皮脱离（Flat Irregular Pigment Epithelial Detachment, FIPED）和浅层不规则RPE隆起（Shallow Irregular RPE Elevation, SIRE）。FIPED多用于描述CSC中宽而浅的RPE抬高，常与肥厚性脉络膜相关；SIRE则由Narita等提出，特指水平延伸超过1000μm、高度小于100μm的不规则RPE隆起，常用于AMD中非渗出性MNV（neMNV）的识别。尽管这三者在形态上有重叠，但其概念来源不同：DLS源于影像描述，FIPED基于解剖定义，而SIRE则依赖尺寸阈值。目前尚无统一术语，因此在临床解读中需结合影像特征与临床背景。

多模态成像在DLS评估中的整合应用

准确判定DLS的性质与临床意义必须依赖多模态成像：

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  OCT是检测DLS的基础工具，可清晰显示RPE-BM间的裂隙，但对血管化与非血管化病变的鉴别能力有限，特异性约60–70%。

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  OCT血管成像（OCTA）能无创显示血流信号，对Type 1 MNV的诊断特异性超过90%，敏感性达80–90%，尤其擅长识别OCT上难以区分的血管网络（如neMNV），但其准确性受病灶大小、信号衰减和分割误差影响。

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  吲哚青绿血管造影（ICGA）仍是PCV诊断的金标准，能清晰显示分支血管网络（BVN）和息肉样病变，对DLS下方的血管结构有良好补充。

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  荧光素血管造影（FA）主要用于检测渗漏，但对非渗出性MNV不敏感。

定量研究表明，血管化DLS通常更厚、轮廓不规则、内部反射不均，而非血管化DLS（如基底板层沉积物BLamD）则较薄、均匀且边界清晰。集成这些模态可显著提升诊断信心，避免将退行性病变误判为新生血管。

DLS在年龄相关性黄斑变性（AMD）中的表现与意义

非渗出性MNV（neMNV）

neMNV表现为DLS结构但无渗出液，属于亚临床或静止期病变。OCTA常可检测到其内部血流信号，每年渗出转化风险约21%。研究表明，DLS的存在使AMD进展为渗出性的风险增加近3倍。SIRE（>1000μm长、<100μm高）与neMNV高度相关，敏感性100%，特异性92%。

渗出性MNV（eMNV）

在渗出性AMD中，DLS通常对应纤维血管性PED，常伴视网膜下或视网膜内液。研究显示，73.1%的渗出转化眼在基线即存在DLS，而非转化眼中仅32.5%有DLS。DLS厚度、内部反射 heterogeneity及IRHF（视网膜内高反射焦点）等特征是预测渗出的独立因素。

非新生血管性AMD

DLS并非MNV专属，它也可由BLamD等退行性物质引起。这类DLS通常较薄、均匀，OCTA无血流信号，且与地图样萎缩（GA）风险升高相关。研究发现，薄DLS（尤其<30μm）会显著增加完全性RPE和外层视网膜萎缩（cRORA）的风险。

基底板层沉积物（BLamD）

BLamD是RPE基底膜下的蛋白沉积，在OCT上可模仿DLS表现。组织学显示，BLamD厚度在AMD眼中显著增加（4.1–5.5μm），可能导致RPE-BM复合体增厚至16–19μm。高分辨率OCT结合AI量化发现，AMD眼中的低反射带（疑似BLamD）比正常眼更厚（7.8μm vs 4.3μm），且常伴视网膜下玻璃膜疣沉积（SDD）。BLamD相关DLS需与MNV严格鉴别，避免过度治疗。

DLS在肥厚性脉络膜疾病中的角色

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）

慢性CSC中，DLS与FIPED常见，可反映长期RPE功能障碍。OCTA研究显示，约35.6%的FIPED存在MNV，而传统造影仅检出25%。DLS在CSC中多与病程长、视力差、PED范围大相关。治疗上，抗VEGF单药对血管化FIPED效果有限，而半量光动力疗法（PDT）或联合治疗可显著改善解剖与功能结局。

息肉样脉络膜血管病变（PCV）

DLS最初在PCV中被报道，约59–91%的PCV眼存在DLS，且多与血清视网膜脱离相关。ICGA显示DLS区域与晚期斑状高氰荧光高度共定位，提示其对应异常血管结构。结合PED和拇指样息肉，任意两种特征诊断PCV的敏感性达89.4%、特异性85.3%。DLS在PCV中动态变化可反映治疗反应，PDT或抗VEGF后常消退。

其他脉络膜视网膜疾病中的DLS

DLS也见于其他疾病：

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  2型黄斑毛细血管扩张症（MacTel）：DLS与视网膜脉络膜吻合（RCA）及MNV相关。

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  动脉瘤样Type 2 MNV：DLS与脉络膜增厚、血管异常相关。

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  限局性脉络膜血管瘤：PDT后可能出现DLS，对应液体积存与血管重塑。

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  结核性匍行样脉络膜炎：DLS可指示炎症活动，治疗后随炎症消退而减轻。

结论与未来展望

DLS作为一个多模态影像生物标志物，在脉络膜视网膜疾病的早期诊断、风险分层与治疗指导中扮演关键角色。未来研究需致力于：

1. 1.

   建立DLS的定量标准（如厚度、反射性阈值）以提升鉴别精度；

2. 2.

   整合人工智能（AI）与机器学习，开发自动化检测与预测模型；

3. 3.

   规范术语与影像协议，推动多中心数据共享；

4. 4.

   探索DLS在新型治疗（如补体抑制剂、基因疗法）中的动态变化与反应模式。

通过上述努力，DLS有望从描述性体征转化为可指导个体化临床管理的强大工具，最终改善患者视功能预后。