整合按支付方分隔的门诊妇产科（OBGYN）护理模式：来自临床医生的视角与启示

　　【编辑推荐】美国妇产科领域存在显著的种族与支付方分隔护理模式，加剧了健康不平等。本研究通过半结构化访谈，探讨了临床医生对整合居民与主治医生门诊的看法。结果显示，尽管医生们支持整合以促进公平，但也担忧连续性照护、教学质量和潜在偏见等问题。研究为学术医学中心（AMCs）推动护理整合提供了关键见解与实施路径。

　　

在美国，母婴健康领域存在着令人震惊的种族差异。数据显示，非西班牙裔黑人和美国印第安/阿拉斯原住民孕产妇的死亡率是非西班牙裔白人的3-5倍（2021年分别为69.3/10万、118.7/10万 vs 24.3/10万）。在妇科手术领域，不同种族群体在微创手术机会方面也存在明显差距。这些不公平现象背后，隐藏着一个长期被忽视的因素——门诊护理中的支付方分隔模式。

在许多学术医学中心（AMCs），医疗系统按照患者的支付方式将患者分流到不同的诊所：医疗补助（Medicaid）参保者和未参保者主要在由住院医师（resident）提供服务的诊所就诊，而拥有私人保险的患者则在主治医师（attending）主导的诊所接受服务。由于医疗补助参保者中少数族裔比例较高，这种按支付方分隔的模式实际上造成了事实上的种族隔离。近年来，越来越多的呼声要求整合这种分隔的护理模式，但具体如何实施以及可能面临哪些挑战，尚缺乏深入探讨。

为了深入了解这一问题，来自宾夕法尼亚大学的研究团队开展了一项质性研究，探讨临床医生对整合居民与主治医生门诊的看法。该研究近期发表在《Women's Health Issues》杂志上。

研究团队采用了质性研究方法，包括半结构化访谈和主题分析。他们基于健康公平实施框架（HEIF）和实施研究综合框架（CFIR）设计了访谈指南，重点关注三个领域：对当前护理模式价值的认知、对护理整合的态度，以及对整合障碍和促进因素的看法。研究在2022年10月至2023年1月期间对15名临床医生（10名主治医师和5名高级实践提供者APPs）进行了访谈，直到达到主题饱和。访谈录音被转录并使用NVivo软件进行分析，采用扎根理论和框架分析相结合的方法。

研究结果

对当前护理模式的认知

临床医生承认当前分隔系统的一些价值，但强烈支持结束这种模式，认为这是对抗不平等的道德义务。在居民诊所工作的临床医生表达了服务医疗补助参保人群的强烈愿望，并从中获得职业满足感。他们形容教师诊所的患者群体“更有特权、更挑剔”，并表示不愿意主要为这类人群服务。

相反，在教师诊所工作的临床医生则珍视与患者建立起来的连续性关系，对将更多时间转移到居民诊所表示犹豫。所有临床医生都认为连续性照护对医生福祉和高价值护理至关重要，但同时也指出过多连续性可能限制医疗视角多样性。

教学住院医师被主治医师视为高度优先事项和职业满足感的来源。尽管少数临床医生担心患者复杂性与培训水平可能不匹配，但大多数人认为住院医师提供了高质量的护理，只是效率较低。

在处理社会复杂性方面，临床医生赞赏居民诊所提供的额外人力资源，如护理协调和社会服务连接。他们表示在教师诊所面对社会复杂性患者时感到准备不足，并一致认为这些附加服务应该对所有患者开放，而不仅仅是公共保险参保者。

对护理整合的态度

在讨论整合可能性时，大多数临床医生表现出结束分隔护理的强烈愿望。参与者将整合视为结束不公平护理的道德义务，以及创建更功能化系统的机会。

当 presented with“pod”方案（即一组住院医师、主治医师和APPs共同负责一组患者的护理）时，参与者认为这种整合可以让更多提供者共享患者护理，从而改善覆盖范围和增加患者 access。整合还被视为增强员工日程灵活性、促进护理标准化和促进临床医生协作的手段。

整合的障碍和促进因素

尽管普遍对整合概念表示热情，提供者也表达了对实践整合的担忧。保持连续性照护成为主要关切点。大多数临床医生对变革表示普遍担忧，认为变革困难，并质疑整合是否可能增加工作量。

临床医生对如何确保患者接受度表示不确定，特别是那些目前在教师诊所接受护理的患者需要接受住院医师和APPs的护理。关于种族主义和隐性偏见的担忧也被提出，既有患者层面的，也有临床医生层面的。

人员配置在各个层面都是一个关键考虑因素。临床医生质疑形成一个整合系统是否会改善或阻碍实践运作，并对由此产生的工作量表示不确定。整合实践的规模也引起重大关切，提供者担心实践变得“太大”，导致日程复杂性和效率影响。

此外，临床医生表达了对卫生系统可能缺乏支持的担忧，以及对如何资助整合的不确定性。他们指出了追求整合的社会激励与感知缺乏财务激励之间的张力。

讨论与意义

这项研究揭示了临床医生对整合妇产科护理模式的复杂态度。虽然医生们普遍认为当前的分隔护理模式不可接受，并支持整合理念，但他们也识别出多个需要仔细考虑的领域，包括连续性照护和学员教育、患者对整合模式的接受度、偏见和种族主义的可能性、使命感的丧失、无法完全整合、人员配置挑战，以及预期的卫生系统支持缺乏。

研究结果强调需要深思熟虑的规划和测试来解决这些担忧，并确保在整合过程中保留护理提供的积极方面。从实施角度来看，整合护理面临挑战。学者们描述了一个假设的整合护理模式，其中统一诊所站点让学员参与所有患者的护理，无论支付方状态如何；然而，他们尚未详细描述这些站点的护理提供设计和运营。

基于参与者的关切和考虑，研究团队提出了整合建议：合作并测试整合模式；确保辅助服务的公平获取；允许临床医生定制他们的实践；保障使命和社区驱动的护理方面；减轻潜在偏见风险；优先考虑临床医生教育。

这项研究为正在考虑整合其实践的OBGYN培训站点提供了重要见解。临床医生的热情与持续的全国对话可能为这一变革提供动力。然而，临床医生识别出的潜在缺点表明需要仔细考虑和测试，以避免整合带来的意外后果。