加拿大阿尔伯塔省新诊断心力衰竭患者冠状动脉疾病检测模式与影响因素研究

　　本研究针对新诊断心力衰竭（HF）患者中冠状动脉疾病（CAD）检测率低的问题，通过分析2004-2023年阿尔伯塔省166,447例患者数据，发现仅27.7%患者在诊断后6个月内接受CAD检测，且检测率与专科医师参与显著相关（共同管理组54.4% vs 全科医师单独管理组13.8%）。研究揭示了CAD检测存在的性别差异和医疗资源分配不均问题，为优化HF患者管理策略提供了重要依据。

　　

在心血管疾病领域，心力衰竭（Heart Failure, HF）始终是导致患者住院和死亡的主要原因之一。而冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease, CAD）作为HF最常见的病因，在发达国家约占HF病例的60-70%。早期识别CAD不仅对治疗方案选择至关重要，还直接影响患者预后——2011年发表的STICH试验证实，对左心室射血分数（LVEF）≤35%的HF患者进行血运重建，可使心血管死亡率降低19%。尽管加拿大心血管学会（CCS）指南长期建议明确新诊断HF的病因，并在2017年明确推荐所有新诊断HF患者应接受CAD评估，但真实世界中的执行情况始终不尽如人意。

先前的研究已经揭示了这一问题的严重性。加拿大安大略省的研究显示，2002-2016年间虽然超过90%的新诊断HF患者在一年内接受了超声心动图检查，但只有不到一半接受了针对CAD的专项检查。美国加利福尼亚州的研究则发现，2004-2019年间仅有约35%的新诊断HF患者（门诊患者中低于30%）在诊断后90天内接受了CAD检测，且这一比率在2016年STICHES试验发表后仍保持稳定。这些数据表明，CAD检测不足可能是全球范围内普遍存在的临床问题。

那么，加拿大阿尔伯塔省的情况如何？CAD检测率是否随着时间推移和指南更新而改善？医疗服务的提供方式和地点是否影响检测率？这些问题的答案对于优化HF患者管理、改善临床结局至关重要。为此，研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，相关结果发表在《CJC Open》期刊上。

研究人员采用基于人群的回顾性队列研究设计，通过链接阿尔伯塔省的管理健康数据集，识别了2004年4月1日至2023年3月31日期间新诊断为HF的166,447名成年人。研究使用经过验证的ICD编码病例定义（住院或急诊科就诊记录中至少有一次HF诊断，或两年内两次门诊HF诊断）来确保病例识别的准确性，并排除了前两年内有HF就诊记录的患者以保证队列为新诊断患者。研究通过多变量逻辑回归模型分析了患者人口统计学特征、 comorbidities（合并症）、社会经济地位、居住地（ urban 城市 vs rural 农村）、就诊场所以及管理医师类型等多种因素与CAD检测率的关系。

研究结果显示，在新诊断的HF患者中，64.2%首次在门诊确诊，20.2%在急诊科确诊，15.6%在住院期间确诊。门诊确诊的患者相对更年轻，更多来自城市和较不贫困地区，Charlson合并症指数较低，且关键合并症如心房颤动、高血压、糖尿病、COPD（慢性阻塞性肺疾病）或CKD（慢性肾脏病）的患病率较低。

诊断后管理方式

患者在诊断后第一个月最可能仅由全科医师（PCP）管理（41.8%），即使最初在医院或急诊科确诊的患者也是如此。PCP与专科医师（ cardiologist 心脏科医师或 internist 内科医师）共同管理是诊断后第一个月内第二常见的管理策略（31.6%），但12.9%的患者在诊断后第一个月内没有就诊任何医师（这些主要是急诊科诊断并释放的患者）。

CAD检测率

超声心动图是最常进行的影像学检查，28.3%的患者在初始诊断前3个月内接受了该检查。诊断后6个月内，46,143名患者（27.7%）至少接受了一次CAD诊断评估。虽然不同诊断场所的总检测率无统计学显著差异，但冠状动脉导管插入术更常见于住院确诊的患者，而非侵入性影像学检查更常见于非住院患者。

专科医师参与的影响

CAD检测与专科医师参与密切相关：共同管理组54.4%患者接受检测（aOR 5.19，95%CI 4.96-5.43），仅专科医师管理组39.6%（aOR 2.86，2.75-2.97），而仅PCP管理组仅为13.8%（参考组）。到诊断后12个月，接受至少一次CAD检测的患者比例升至34.1%。

性别差异

男性比女性更可能接受非侵入性CAD影像学检查（16.7% vs. 11.7%，aOR 1.29）或冠状动脉导管插入术（19.3% vs. 10.3%，aOR 1.45）。

时间趋势

在保持十多年稳定后，超声心动图和CAD非侵入性影像学检查的使用在2017年急剧上升，但每年新诊断HF患者中接受CAD检测的仍占少数。

研究结论与讨论部分指出，尽管CAD检测具有重要的预后价值，但阿尔伯塔省新诊断HF患者中接受检测的比例仍然较低，且检测率高度依赖专科医师的参与。研究发现13%的新诊断HF患者在诊断后第一个月内没有进一步的医师接触，特别是在急诊科诊断并释放的患者中这一比例高达49%。此外，研究中观察到的性别差异凸显了冠状动脉诊断评估中持续存在的基于性别的差异，需要加以解决。

2017年后CAD检测的急剧增加与2017年CCS指南的发布时间相吻合，这表明指南有潜力提供清晰的临床指导来改进诊断检测。整合缺血性评估到初始诊断工作中，并在急诊出院时触发自动专科转诊，可能会缩小这一差距，特别是考虑到很大比例的HF患者在初级保健机构中管理。

研究人员也指出了研究的局限性：缺乏实验室结果或临床因素数据，无法按HF严重程度、合并症、护理目标或症状存在/不存在来检查检测模式的差异；无法检查所订购检测的诊断率，也无法检查阳性检测结果触发的过程/治疗；住院确诊患者的合并症负担较高可能部分是由于记录差异（住院记录可包含最多25个诊断，急诊记录最多10个诊断字段，门诊记录每次就诊仅捕获最多3个诊断）；没有处方记录，无法探索CAD检测对后续HF指南指导的药物治疗处方的影响。

总之，这项研究强调了尽管自2017年以来CAD检测有所改善，但在阿尔伯塔省新诊断心力衰竭患者中仍只在少数中进行。虽然检测频率在不同初始诊断场所间没有显著差异是令人安心的，但就诊专科医师的患者进行CAD影像学检查的可能性是未就诊者的数倍，这表明指南和政策制定者应强调新诊断HF患者早期共同管理的好处。优化检测模式的机会应成为临床医生和政策制定者的优先事项，特别是考虑到研究表明缺血性HF患者早期血运重建与死亡率和HF再入院的大幅降低相关。更及时地识别和治疗HF中的CAD有可能降低卫生系统成本并改善患者结局。