三维标测指导五极脉冲场消融治疗房颤的不完全病变评估研究

　　本研究针对脉冲场消融（PFA）术后不完全病变检测难题，系统评估了三维电解剖标测（3D mapping）在五极导管PFA术后中的应用价值。研究发现，PFA术后存在较高比例的电传导缝隙，尤其在持续性房颤患者联合后壁隔离（PWI）中检出率高达48%。该研究证实3D mapping可有效识别常规透视引导难以发现的残余传导，显著提升病变完整性评估准确性，对优化PFA术式、改善房颤消融预后具有重要临床意义。

　　

心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）作为临床上最常见的心律失常类型，显著增加患者卒中及心血管事件风险，其有效治疗一直是心内科领域的重点与难点。肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）已成为房颤导管消融的基石术式。近年来，脉冲场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）作为一种新兴的非热消融技术，凭借其心肌组织选择性高、安全性好的特点，迅速受到临床关注。其中，五极 spline 设计（penta-spline）的PFA导管能够实现更宽更均匀的能量投放，大大提高了PVI的手术效率。

然而，尽管PFA在操作便捷性和安全性方面表现突出，其术后病变的完整性——尤其是透视引导下难以发现的电传导缝隙（gaps）——仍是影响长期疗效的关键问题。既往研究表明，残余传导可能导致心律失常复发，而传统依赖透视和腔内超声（ICE）的指导方式，在判断 lesion 连续性和识别残存电位方面存在明显局限。特别是在更为复杂的持续性房颤消融术中，常需联合左心房后壁隔离（Posterior Wall Isolation, PWI），对病变完整性的要求更高，也更容易出现漏点。因此，如何准确、高效地评估PFA术后病变是否彻底，成为临床实践中亟待解决的难题。

为此，来自日本Tokai大学心脏病科的Atsuhiko Yagishita教授团队开展了一项前瞻性研究，旨在系统评估三维电解剖标测（3D Electroanatomical Mapping）在五极 spline PFA术后检测不完全病变方面的应用价值，并分析其与患者临床特征、手术策略及预后的关系。该研究结果近期发表于《Heart Rhythm O2》，为PFA术式的优化和疗效提升提供了重要循证依据。

本研究为单中心观察性研究，连续纳入100例首次接受PFA治疗的房颤患者，其中50例为阵发性房颤（Paroxysmal AF），接受单纯PVI；另外50例为持续性房颤（Persistent AF），接受PVI联合PWI。所有手术均在透视引导下使用Farawave? PFA导管（Boston Scientific）完成，消融能量设置为2 kV，每处位点施加2微秒脉冲。术后立即使用CARTO 3系统配合多极标测导管（OctaRay Nav, Biosense Webster）行高密度三维电压标测，以识别残余电活动或传导缝隙。不完全病变定义为标测中仍存在 electrical activity 或 conduction gaps。对发现残留传导的患者，采取重复消融—重标测的迭代策略直至实现完全隔离。研究主要终点为术后急性期不完全病变检出率，次要终点包括手术参数、靶点分布及中短期房颤复发情况。

研究结果显示，三维标测在PFA术后不完全病变检测中具有显著价值。在阵发性房颤组中，16%（8/50）的患者被发现存在残余传导；而在持续性房颤联合PWI组中，这一比例高达48%（24/50），组间差异极具统计学意义（P<0.001）。从解剖分布来看，阵发性房颤患者中最常见的残留部位为右下肺静脉（50%），而持续性房颤患者则以中下后壁区域最为常见。此外，约21%的不完全PWI患者需经过多次消融—重标测循环才能实现病变完全隔离。

值得注意的是，研究者将病例按手术时间顺序分为四个四分位区间进行分析，发现不完全病变的检出率并未随手术量积累而出现下降趋势（阵发性AF组P=0.289，持续性AF组P=0.179），提示操作者的学习曲线并非影响病变完整性的主要因素，更多是与患者个体解剖变异及常规透视引导的固有局限相关。

在中短期随访方面，术后3个月内早期房颤/房性心动过速（AT）复发率为13%，空白期后的中位5个月随访中，复发率为11%。尤其值得注意的是，在持续性房颤患者中，接受补充消融者的复发率有低于未补充消融者的趋势（8.3% vs 23.1%），虽未达统计学显著，但仍提示积极处理不完全病变或有助于改善预后。

通过上述结果，本研究系统证实了三维电解剖标测在PFA术后评估中的重要作用。该技术能够有效识别透视下难以发现的残余电活动，尤其在高难度的后壁隔离中检出率近半数，这一发现对临床实践具有重要启示。研究还指出，不完全病变的形成更多与解剖复杂性相关（如右下肺静脉成角陡、贴靠差，后壁中下部厚度不均等），而非操作经验，强调了个体化消融策略和术后验证的必要性。

在讨论中，作者进一步指出，尽管PFA具有心肌特异性强、安全性高的优势，但若忽略对病变完整性的确认，仍可能影响其长期疗效。与既往相关研究对比，本研究不仅延长了随访时间，还创新性地将PVI与PWI患者分开分析，更精细地揭示不同术式下不完全病变的发生特点与临床意义。此外，文中提到的“Olive Strategy”（橄榄策略）等新技术点，也为后续术式改良提供了方向。

当然，本研究亦存在若干局限性，包括单中心设计、样本量有限、未系统对比其他标测平台等。此外，尽管ICE用于指导导管接触，但其与病变完整性的相关性未做深入分析，值得未来研究进一步探讨。尽管如此，该研究无疑为PFA术后评估标准的建立提供了宝贵数据，凸显出三维标测在实现持久透壁病变中的不可或缺的价值。

综上所述，Yagishita等人的这项研究扎实地证明，三维电解剖标测是评估五极 spline PFA术后不完全病变的有效工具，能够显著提高病变完整性评估的准确性，尤其对联合PWI的持续性房颤患者具有重要临床意义。该研究不仅为房颤消融的质量控制提供了新思路，也推动了PFA术式从“操作便捷”向“疗效可靠”的进阶发展。