巴西四大血液中心HIV感染风险因素的多中心病例对照研究（2009-2017）：揭示输血安全筛查的薄弱环节

　　本研究针对巴西输血传播HIV残余风险居高不下的问题，通过对四大血液中心716例HIV阳性献血者和791例阴性对照进行多中心病例对照研究，采用音频计算机辅助自填问卷（ACASI）和多元逻辑回归分析，发现男性、低教育水平、双性恋/同性恋取向、静脉药瘾（IVDU）、男男性行为（MSM）及职业暴露是主要风险因素，揭示了现行献血者筛查流程在识别高风险人群方面存在显著缺陷，为优化献血者风险评估体系和降低输血残余风险提供了关键流行病学证据。

　　

在全球输血医学领域，确保血液安全始终是重中之重。尽管随着核酸检测技术（NAT）的普及和血清学检测水平的提高，输血传播感染（TTIs）的风险已大幅降低，但HIV的残余风险（RR）仍是悬在各国血液安全头上的达摩克利斯之剑。令人担忧的是，巴西的HIV残余风险高达每百万红细胞输注5.46例，显著高于德国（0.52）、法国（0.40）和加拿大（0.04）等发达国家。这种差距背后，究竟隐藏着怎样的风险因素？巴西的献血者筛查体系是否存在盲点？

为了解开这些谜团，由Fernanda Dominique de Souza Gon?alves领衔的研究团队开展了一项跨越九年的多中心病例对照研究。研究人员深入巴西四大血液中心——圣保罗的Funda??o Pró-Sangue、里约热内卢的Funda??o Hemorio、贝洛奥里藏特的Funda??o Hemominas和累西腓的Funda??o Hemope，收集了2009年至2017年间1507名献血者的详细数据，其中716人为HIV阳性病例，791人为未感染对照。这项研究最终发表在《Hematology, Transfusion and Cell Therapy》上，为理解巴西HIV输血传播风险提供了最全面的证据。

研究采用了几项关键技术方法：首先建立了多中心协作队列，样本来自巴西东南部和东北部四个主要血液中心2009-2017年期间的献血者；使用音频计算机辅助自填问卷（ACASI）系统收集敏感行为数据，确保受访者能够坦诚报告 stigmatizing behaviors（如性行为）；通过二元逻辑回归模型分析风险特征与HIV感染之间的关联；采用后向选择策略建立最终多变量模型，所有分析使用R程序4.1.2版本进行，显著性水平设定为p<0.05。

Results

研究结果显示，人口统计学特征与HIV感染存在显著关联。男性献血者感染风险显著高于女性（OR: 0.62; 95% CI: 0.49-0.78）。不同血液中心间存在明显差异，与Hemope相比，Pró-Sangue（OR: 0.58）、Hemominas（OR: 0.38）和Hemorio（OR: 0.71）的献血者HIV阳性风险较低。教育水平不足高中者感染风险更高（OR: 1.30; 95% CI: 1.04-1.63）。婚姻状况方面，分居/离婚/丧偶者风险最高（OR: 4.28），其次是单身未婚（OR: 3.55）和同居未婚（OR: 3.62）群体。性取向方面，双性恋者风险极高（OR: 27.14），同性恋者风险也显著升高（OR: 8.33）。

风险行为分析揭示了更多关键发现。静脉药瘾（IVDU）或IVDU性伴侣是强风险因素（OR: 6.77; 95% CI: 3.58-14.17）。监狱人群（OR: 3.19）或曾有囚犯性伴侣者（OR: 4.35）风险显著升高。男男性行为（MSM）相关因素风险极高：MSM本身（OR: 23.54）、无保护MSM（OR: 21.64）和MSM性伴侣（OR: 20.02）均显示强关联。与HIV阳性者发生性行为风险极高（OR: 23.38）。

多变量分析进一步明确了独立风险因素。低教育水平风险增加近两倍（OR: 2.93）。婚姻状况中，分居/离婚/丧偶者风险最高（OR: 3.97）。行为因素中，美容院修甲或剃须（OR: 1.71）、纹身（OR: 1.86）、12个月内接受医疗 procedures（OR: 2.60）、职业暴露（OR: 3.14）、IVDU或IVDU伴侣（OR: 5.75）、MSM性伴侣（OR: 11.78）、与HIV阳性者性行为（OR: 15.57）以及12个月内多个异性伴侣（OR: 2.64）均保持显著关联。

性别分层分析显示重要差异。男性中，双性恋（OR: 8.10）和同性恋（OR: 5.71）风险显著；行为因素如美容服务（OR: 1.65）、医疗 procedures（OR: 1.78）、纹身（OR: 2.03）、多个异性伴侣（OR: 2.33）、职业暴露（OR: 2.81）、MSM（OR: 8.30）、IVDU相关（OR: 8.31）和与HIV阳性者性行为（OR: 5.75）均显著。女性中，双性恋风险极高（OR: 14.35）；行为因素如纹身（OR: 2.72）、医疗 procedures（OR: 4.11）、MSM性伴侣（OR: 5.06）、多个异性伴侣（OR: 6.38）和与HIV阳性者性行为（OR: 88.6）风险显著。

Discussion

研究讨论部分深入分析了这些发现的意义。男性献血者更高风险与当地HIV毒株以B亚型为主、 predominantly 性传播的流行病学特征相符。累西腓（Hemope）献血者更高风险可能与地区差异、资源可及性不均以及各血液中心延期标准不同有关——研究期间，Minas Gerais允许最多2个性伴侣，而S?o Paulo和Pernambuco允许最多3个。

低教育水平作为风险因素凸显了信息获取和教育普及在HIV防控中的核心作用，但社会文化、政治经济因素与社会性行为的复杂交互不容忽视。婚姻状态显示保护效应，与多数研究一致，但婚姻作为HIV感染风险因素在不同研究中结果矛盾，理论流行病学模型常忽略这一因素。

MSM人群的高风险与 exclusion 和 discrimination 的社会心理背景相关，影响其 healthcare access。CDC研究强调MSM人群年度检测的重要性和预防项目需要改进策略以覆盖最高风险人群。

意外发现是美容院修甲或剃须习惯与HIV风险关联。虽有多项研究支持不安全纹身 practices 传播其他血源感染（如肝炎和梅毒），但HIV传播证据较弱。可能存在行为因素的混淆，需要更多研究阐明这种感染模式。监狱人群风险也值得关注。

高风险性行为方面，12个月内多个异性伴侣、MSM、无保护MSM性行为以及与HIV阳性者性行为均有最高OR值，与文献广泛报道一致。比较男女行为因素，双性恋或MSM性伴侣对两者都是风险因素，但女性OR值更大。

与Almeida-Neto等2009-2011年数据相比，本研究显示风险行为模式保持稳定，但新发现女性双性恋的显著关联。本研究局限在于仅评估ACASI问卷因素，可能遗漏其他风险因素如暴露前/后预防（PrEP/PEP）使用、性病史或首次性行为年龄。研究期为2009-2017年，献血者特征可能已变化，且处于2020年巴西血液中心筛查标准变革前（取消献血者性取向问题），这些变化可能影响献血者特征，需要后续研究理解新形势下的献血者 profile。

Conclusion

研究结论强调，分析显示多种HIV感染风险因素，许多已被文献广泛报道但持续存在，如IVDU、性行为相关因素（男女双性恋、多性伴侣）。需要更多研究深入理解这些风险因素以制定针对最脆弱人群的政策。

研究表明献血者特征多年未变，风险因素变异性小。2019年巴西血液中心筛查标准 specific changes（如取消MSM献血限制），结合暴露前/后抗病毒药物使用，可能带来 significant changes。因此，这一模式需要新研究持续监测，特别是考虑到病毒的高传播率。

这项研究的意义在于首次全面描绘了巴西献血人群HIV感染风险因素的全景图，揭示了现行筛查体系在识别高风险献血者方面的不足，为优化献血者问卷设计、改进风险评估策略提供了科学依据。特别是在巴西最高法院2020年禁止基于性取向歧视献血者的背景下，如何在不歧视的前提下有效识别高风险行为，本研究提供了重要基准数据和科学依据，对全球中低收入国家改善血液安全具有重要借鉴意义。