中危IB期宫颈癌辅助放疗降级策略探索：基于组织学类型与肿瘤分化的生存差异分析

　　本研究针对中危IB期宫颈癌辅助放疗必要性争议，通过美国国家癌症数据库大样本回顾性分析，发现鳞癌与低分化肿瘤患者从辅助放疗中显著获益（HR=1.55，p=0.038；HR=2.11，p=0.003），而腺癌/腺鳞癌及高中分化肿瘤患者放疗降级后生存无统计学差异。结果为个体化放疗策略提供重要循证依据，为前瞻性临床试验设计指明方向。

　　

在妇科肿瘤领域，早期宫颈癌术后辅助治疗的精准化决策一直是临床研究的重点。对于符合"中危因素"标准的IB期宫颈癌患者，尽管国际指南推荐术后辅助放疗，但这一建议主要基于三十多年前的临床研究数据（GOG 92试验），且该研究仅证实放疗能降低46%的复发风险，却未显示出显著的总体生存获益（HR=0.71，95%CI 0.39-1.29）。随着肿瘤治疗进入精准医学时代，研究者开始思考：是否所有中危患者都需要接受辅助放疗？是否存在能够安全避免放疗的特定人群？

为了回答这些问题，由美国南加州大学Koji Matsuo教授领衔的研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，成果发表在《International Journal of Gynecological Cancer》。研究团队利用美国国家癌症数据库（NCDB），筛选出2010-2022年间接受根治性子宫切除术及淋巴结评估的1,133例IB期中危宫颈癌患者，其中491例接受主动监测（放疗降级组），642例接受辅助外照射放疗（放疗组）。通过倾向评分逆概率加权（IPTW）平衡组间差异，重点分析了不同组织学类型和肿瘤分化程度对放疗疗效的影响。

研究采用多变量逻辑回归分析影响放疗选择的因素，并运用Kaplan-Meier法和Cox比例风险模型比较两组生存差异。关键发现包括：整体队列中放疗降级与标准放疗的死亡风险比为1.31（95%CI 0.92-1.86，p=0.13），但分层分析显示鳞癌患者放疗降级死亡风险显著增加（HR=1.55，95%CI 1.02-2.34，p=0.038），而腺癌/腺鳞癌患者则无此差异（HR=0.90，95%CI 0.46-1.75，p=0.75）。类似地，低分化肿瘤患者放疗降级风险明显增高（HR=2.11，95%CI 1.29-3.42，p=0.003），但中高分化患者无显著差异（HR=0.83，95%CI 0.50-1.37，p=0.47）。

结果

时间趋势分析显示2010-2022年间辅助放疗使用率从44.4%上升至62.0%（p=0.023），而放疗降级选择从55.6%下降至38.0%（p=0.011），反映临床实践日趋保守。

多因素分析表明淋巴血管间隙浸润（LVSI）阴性（aOR=2.16，p<0.001）和较小肿瘤尺寸（aOR=0.98/mm，p=0.002）与放疗降级选择正相关，而低分化肿瘤则较少选择降级（aOR=0.57，p=0.027）。

生存分析在加权队列中显示：鳞癌患者10年生存率放疗组为85.7%，降级组为75.0%（p=0.038）；非鳞癌患者两组分别为80.1%和84.8%（p=0.75）。低分化肿瘤10年生存率放疗组84.0%，降级组71.4%（p=0.003）；中高分化肿瘤分别为83.9%和83.4%（p=0.47）。

亚组分析发现开放手术患者中放疗降级风险显著（HR=1.95，p=0.013），但微创手术患者中无此差异（HR=1.13，p=0.62）。不同肿瘤大小/LVSI组合的亚组均未显示显著生存差异。

结论与讨论

本研究首次在大样本真实世界数据中验证了中危IB期宫颈癌辅助放疗的疗效异质性：鳞癌和低分化肿瘤患者从放疗中获益明确，而腺癌/腺鳞癌及中高分化肿瘤患者可能无需常规放疗。这一发现对临床实践具有重要指导意义：①为欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）指南中"充分切除者可考虑观察"的B级推荐提供了证据支持；②为正在进行的CERVANTES三期临床试验（NCT05150816）提供了分层设计依据；③提示未来指南需区分组织学类型制定差异化推荐。

研究局限性包括缺乏复发位置、放疗毒性等关键终点数据，且无法评估宫颈间质浸润深度这一重要预后因素。然而，其大规模样本和严谨的统计学方法为治疗降级理念提供了迄今最有力的证据。作者强调，在当前证据下，对腺癌或中高分化肿瘤患者选择放疗降级时，仍需综合评估手术质量、患者意愿及随访条件，并期待前瞻性研究最终解答这一重要临床问题。