根据FIGO 2018分类标准，旁主动脉手术分期对IIIc1期宫颈癌预后的影响

《International Journal of Gynecological Cancer》：Prognostic Impact of Para-aortic Surgical Staging in Stage IIIC1 Cervical Cancer According to the FIGO 2018 Classification

　　宫颈癌IIIC1患者主动脉旁手术 staging对生存率无显著改善。研究纳入279例患者，67.7%接受手术 staging发现20.9%存在转移，但5年生存率（74.3%）和疾病控制率（56.1%）与未手术组（59.7%/47.3%）无统计学差异。主要并发症为淋巴囊肿（11.1%）。该结果挑战了常规手术 staging的必要性，提示需结合影像学精准评估。

　　在妇科肿瘤领域，宫颈癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗策略的优化对于改善患者预后具有重要意义。随着医学技术的发展，特别是影像学和微创手术的进步，宫颈癌的分期和治疗方案也在不断演变。本文聚焦于FIGO 2018分类中的IIIC1期宫颈癌患者，探讨了是否进行腹主动脉旁手术分期对患者总体生存率和无病生存率的影响。该研究采用回顾性多中心队列研究设计，覆盖了法国12家机构的2410例患者，其中298例符合IIIC1期宫颈癌的纳入标准，最终纳入279例进行分析。

### 研究背景与意义

宫颈癌在世界范围内是影响女性健康的重要疾病之一，其发病率与地理、社会经济和生活方式等多种因素相关。根据FIGO 2009分类，局部晚期宫颈癌包括IB2至IVA期，其中盆腔淋巴结转移在30%至50%的患者中被发现，而腹主动脉旁淋巴结转移则在10%至25%的患者中存在。淋巴结转移是宫颈癌预后的重要预测因子，其存在通常意味着疾病的扩散和较差的生存率。在FIGO 2018分类中，IIIC1期宫颈癌被定义为盆腔淋巴结转移的存在，而腹主动脉旁转移则被视为更晚期的疾病（IIIC2期）。因此，准确评估腹主动脉旁淋巴结状态对于制定个体化治疗方案至关重要。

### 手术分期与影像学分期的比较

目前，国际上对腹主动脉旁淋巴结转移的评估方法存在差异。18F-FDG PET-CT被认为是检测腹主动脉旁转移的“金标准”，但其敏感性和特异性仍存在一定局限。例如，Havrilesky等人的荟萃分析指出，PET-CT在检测腹主动脉旁淋巴结转移时的敏感性为84%，特异性为95%。然而，仍有部分患者在PET-CT检查中未被发现转移，但在手术中被证实存在。这表明影像学分期可能存在漏诊，而手术分期可以提供更准确的病理信息。

相比之下，腹主动脉旁手术分期能够更直接地获取组织学证据，对于发现潜在的隐匿性转移具有重要意义。然而，手术分期本身也伴随着一定的风险和并发症。例如，一些研究指出，手术分期可能导致淋巴漏、感染或其他与手术相关的不良事件。因此，如何在保证诊断准确性的同时，减少手术带来的风险，成为临床实践中亟需解决的问题。

### 研究方法与数据来源

本研究采用回顾性多中心队列研究方法，数据来源于法国的FRANCOGYN队列，涵盖了12家医院的2410例宫颈癌患者，诊断时间跨度为1996年至2023年。纳入标准包括：FIGO 2018分类中的IIIC1期宫颈癌患者，且通过PET-CT、组织学检查或MRI确认了盆腔淋巴结转移。排除标准包括：神经内分泌癌、无法获得影像学资料、MRI显示淋巴结直径小于10毫米、以及治疗方案不符合FIGO 2018推荐的患者。

研究团队通过Kaplan-Meier方法评估生存率，并采用Cox比例风险模型分析多个变量对生存的影响。此外，还进行了亚组分析，以探讨不同治疗中心和患者特征对生存率的影响。研究结果表明，手术分期在总体生存率和无病生存率方面并未表现出显著优势。尽管手术分期发现了20.9%的患者存在腹主动脉旁转移，但这一发现并未转化为更好的生存结果。

### 研究结果与分析

在279例患者中，有189例（67.7%）接受了腹主动脉旁手术分期，而90例（32.3%）未接受该分期。总体来看，接受手术分期的患者年龄较小，BMI较低，且原发肿瘤体积较小。这些特征可能与患者选择手术分期的决策相关，也可能影响最终的生存结果。

研究结果显示，腹主动脉旁手术分期并未显著提高总体生存率（HR为0.70，95% CI为0.36–1.37）或无病生存率（HR为0.81，95% CI为0.49–1.33）。此外，手术分期相关的并发症发生率为14.8%，其中术中并发症占5.3%，术后并发症占10.1%。最常见的术中并发症是与呼吸相关的并发症，而术后并发症则以淋巴漏为主。值得注意的是，没有出现四级或五级并发症，这表明手术分期在操作过程中相对安全。

进一步的亚组分析显示，接受手术分期且腹主动脉旁淋巴结阳性的患者，其总体生存率和无病生存率均显著低于腹主动脉旁淋巴结阴性的患者。这表明，腹主动脉旁转移是影响预后的重要因素，而手术分期在识别这些转移方面具有重要作用。然而，在接受手术分期的患者中，仅有65.8%接受了扩展照射治疗，这可能对生存率产生一定影响。

### 讨论与临床意义

尽管手术分期在发现隐匿性转移方面具有优势，但本研究并未发现其在改善总体生存率或无病生存率方面的显著效果。这可能与多个因素有关，包括患者选择、治疗方案的调整以及影像学技术的进步。例如，随着强度调制放射治疗（IMRT）等技术的应用，放射治疗的精确性和安全性得到了显著提升，可能减少了因分期而延迟治疗的风险。

此外，本研究还发现，治疗中心的病例数量可能影响患者的生存率。高病例量的中心在总体生存率方面表现更好，这可能与更高的治疗标准化程度和更丰富的临床经验有关。然而，这一结果仍需进一步验证，尤其是在长期随访中。

### 研究局限性与未来方向

本研究存在一些局限性。首先，其设计为回顾性，可能引入选择偏倚和信息偏倚。其次，腹主动脉旁手术分期的决策依赖于各个中心的临床实践，导致治疗方案的异质性。此外，部分数据缺失，尽管通过多重插补法进行了处理，但仍可能影响结果的稳健性。最后，平均随访时间为38.8个月，可能不足以全面评估长期生存率。

未来的研究应更加注重前瞻性设计，以明确腹主动脉旁手术分期在不同患者群体中的实际价值。同时，应探索哪些患者群体最可能从手术分期中获益，以便实现更精准的个体化治疗。正在进行的PAROLA试验有望提供更明确的证据，帮助进一步优化临床实践。

### 结论

本研究的结果表明，对于FIGO 2018分类中的IIIC1期宫颈癌患者，腹主动脉旁手术分期并未显著提高总体生存率或无病生存率。尽管手术分期有助于发现隐匿性转移，但其对预后的影响尚不明确。因此，当前的临床实践中，是否常规进行腹主动脉旁手术分期仍需谨慎考虑。未来的研究应进一步探讨手术分期的适应症，以及如何在保证诊断准确性的同时，减少其对患者生活质量的影响。

### 研究的临床启示

对于IIIC1期宫颈癌患者，腹主动脉旁手术分期可能更多地用于发现潜在的转移，而非直接改善生存率。因此，临床医生在决定是否进行手术分期时，应综合考虑患者的个体特征、治疗目标以及潜在的并发症风险。此外，随着影像学技术的进步，PET-CT等方法在评估腹主动脉旁淋巴结状态方面可能逐渐取代手术分期，特别是在能够准确识别转移的情况下。

同时，研究还指出，尽管手术分期可能发现隐匿性转移，但实际治疗中，仅有部分患者接受了扩展照射治疗。这提示，在某些情况下，即使发现了腹主动脉旁转移，也可能因为治疗策略的调整而影响最终的生存率。因此，未来的临床实践应更加注重个体化治疗方案的制定，以确保所有可能受益的患者都能获得适当的治疗。

### 研究的未来展望

为了更准确地评估腹主动脉旁手术分期的价值，未来的前瞻性研究应重点关注特定的患者群体。例如，哪些患者更可能从手术分期中获益，哪些患者则不需要。此外，应探索如何在手术分期和影像学分期之间找到最佳的平衡点，以减少不必要的手术，同时确保准确的分期结果。

总的来说，本研究为IIIC1期宫颈癌的治疗策略提供了新的视角，挑战了传统上对腹主动脉旁手术分期的依赖。未来的研究需要进一步验证这些发现，并结合临床实际情况，制定更为合理的分期和治疗指南。