精神科预先指示模板的协同开发与定性评估：关键利益相关者参与的首个德国模板研究

　　本研究针对精神科预先指示(PADs)实践应用率低的问题，开发了德国首个经多利益相关方共同评估的PAD模板。通过系统综述和焦点小组讨论，研究人员整合了服务使用者、亲属、专业人员和法律代表的反馈，构建了包含个人价值观表达、危机干预策略和决策能力评估等核心模块的实用模板。该模板显著提升了PADs的实用性和法律适应性，为改善精神健康危机干预提供了标准化工具，对推进精神卫生领域的人本护理具有重要意义。

　　

在精神卫生服务领域，精神科预先指示（Psychiatric Advance Directives, PADs）作为保障服务使用者自主权的重要工具，允许个人在具备决策能力时预先表达未来精神健康危机中的治疗偏好。尽管国际研究表明PADs能有效降低非自愿住院率并改善治疗关系，但其实际应用仍面临诸多障碍：服务使用者普遍认为创建过程复杂耗时，对内容范围不确定，且难以获得专业支持。特别是在德国，虽然法律明确规定必须尊重PADs中的治疗拒绝（即使可能导致健康风险），但缺乏经实证评估的标准化模板，导致临床实践中的实施率持续低迷。

为应对这一挑战，由波鸿鲁尔大学医学伦理与医学史研究所Anne-Sophie Gaillard领衔的研究团队，在《International Journal of Infectious Diseases》发表了首个针对德国法律背景的PAD模板开发研究。该研究采用参与式行动研究范式，联合服务使用者、亲属、心理健康专业人员、同辈支持工作者及法律代表等多方利益相关者，通过系统综述现有模板内容和五组同质焦点小组讨论（n=25），结合临床法律专家咨询会议，历经三轮迭代修订，最终形成了兼顾法律严谨性与临床实用性的16页标准化模板。

研究方法核心包括：基于系统评价的原型开发、多利益相关者焦点小组（采用目的抽样确保地域和经验多样性）、结构化内容分析（MAXQDA 2022软件辅助）以及共识决策机制。研究特别纳入研究团队的生活经验委员会（含服务使用者和亲属代表）参与全流程设计，确保模板真正反映用户需求。

研究结果显著体现在三个维度：

3.1 模板要素的认可度分析

参与者一致认可模板在增强自主权方面的价值，特别是个人价值观陈述（帮助专业人员理解使用者本质特征）、决策能力（Decision-Making Capacity, DMC）解释框架（解决临床常见争议）以及身体健康状况记录模块（危机中易被忽视的关键信息）。服务使用者特别重视支持性决策措施的选项，这为提升能力评估准确性提供了新思路。

3.2 共识性修改建议

最具创新性的共识是增加"危机摘要页"——将最关键信息（如脱瘾策略、药物过敏等）浓缩于首页，解决临床场景时间紧迫的痛点。法律专家推动的"适用情境具体化"条款（要求描述PAD生效的具体场景）显著增强了法律有效性。此外，新增出院后护理偏好（如社区精神卫生服务衔接）和社交需求模块（如儿童照护安排），体现了全周期康复理念。

3.3 争议性内容的处理

针对治疗场所偏好（如特定医院选择），尽管存在资源限制的现实矛盾，团队最终保留该选项并通过手册说明实现条件；关于非药物治疗的约束力争议，将法律效力从"绑定"调整为"指导性"，平衡了自主权与临床可行性；最具争议的警察介入条款因数据隐私风险未被采纳，但新增了强制措施期间的自主权维护选项（如播放音乐、保留私人物品）。

讨论部分强调，该模板的创新性在于：首次在德国法律框架下整合了DMC评估标准化描述、支持性决策措施和阶段特异性治疗偏好（如双相障碍躁狂与抑郁期的不同需求）。相较于国际现有模板（如英国的PACT模板），该模板更强调法律约束性条款的突出显示，同时通过分离配套手册解决信息过载问题。研究承认样本可能缺乏对精神病学持批判态度的服务使用者，但通过生活经验委员会的深度参与弥补了这一局限。

该研究的实践意义超越国界：不仅提供了可免费获取的标准化工具（将通过用户组织推广），更建立了跨利益相关者协同开发的研究范式，可直接适配于不同司法管辖区。未来需配套推进专业培训、资金补偿机制和数字化应用（如电子PAD系统），才能真正突破PADs实施的系统性障碍，最终实现精神卫生服务从强制干预向自主决策的范式转型。