感染性心内膜炎多学科团队（IE Team）管理模式对患者预后及非计划心脏手术影响的回顾性队列研究

　　本研究通过回顾性队列分析，探讨了日本某三级医院建立感染性心内膜炎（IE）多学科团队（IE Team）对患者管理及预后的影响。结果显示，尽管90天全因死亡率无显著差异（15.2% vs 17.0%, P>0.99），但干预期间非计划心脏手术率显著降低（17.4% vs 2.1%, P=0.02），抗生素治疗时长延长（6.0周 vs 7.5周, P=0.02），表明IE Team可优化手术决策并应对复杂感染。

　　

引言

感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）是一种累及心脏瓣膜或心内膜的感染性疾病，可导致多器官并发症。1990–2019年的全球调查显示IE发病率呈上升趋势。IE的危险因素包括口腔卫生不良、中心静脉导管使用、血液透析、静脉药瘾、瓣膜性心脏病和人工瓣膜等，老年人发病率更高。IE可发生于自体瓣膜和风湿性心脏病（Rheumatic Heart Disease, RHD）受累瓣膜，但在高收入国家，随着RHD发病率的下降，RHD相关IE已较为少见。除RHD外，IE可发生于任何类型的瓣膜病变，但更常见于反流性而非狭窄性病变，人工瓣膜IE的发病率也在增加。左心IE比右心IE更常见，后者约占10%。日本全国行政数据库的一项研究报告，IE年发病率从2016年的2.02/10万上升至2021年的2.59/10万。该病主要影响老年人，住院死亡率约为15%。全球范围内IE死亡率仍居高不下，住院死亡率约为15–20%。人工瓣膜IE的住院死亡率进一步升高，达20–40%。因此，早期诊断和及时干预对IE管理至关重要。然而，IE的临床表现多样，约10–20%患者血培养阴性，使得诊断复杂化。延迟诊断或治疗可能导致并发症发生并 adversely 影响临床预后。此外，治疗通常需要就抗生素选择与疗程、手术干预和多学科护理计划进行复杂决策。IE管理需要专业和多学科知识，因此，不同领域专家之间的协作对于优化患者护理至关重要。

2023年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议IE患者应由IE团队管理，其核心成员包括心脏科医生、心血管外科医生、感染病专家、具有感染病专业知识的内科医生和微生物学家。由多领域专家组成的IE团队进行全面管理，可能降低住院死亡率并缩短住院时间。在IE不良结局的各种风险因素中，年龄尤为重要。年龄与IE死亡风险相关，老年人风险更高。日本拥有全球最庞大的老龄化人口，日本的研究结果可能为未来预计经历类似人口结构变化的其他国家提供宝贵见解。然而，IE团队在日本的效力尚未得到充分评估。因此，本研究旨在评估日本某三级医院建立IE团队后IE管理和结局的变化。

材料与方法

伦理考量

本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并获德岛医科大学研究伦理委员会批准（R838J）。由于采用了选择退出（opt-out）流程，书面知情同意要求被豁免。参与者在德岛医科大学医院网站上获得了详细信息。所有个人数据均经过匿名化处理以确保隐私，且未向参与者提供经济补偿。

研究设计

这项回顾性队列研究于2024年在德岛医科大学医院进行，使用了2015年11月至2023年10月期间住院患者的数据。患者根据入院时间分为两个队列：对照组（2019年11月之前）和干预组（2019年11月之后，即IE团队建立后）。

德岛医科大学医院的IE团队

德岛医科大学医院是一家拥有1200张床位的大学医院，位于日本栃木县，该县人口约187万。它是该地区两所核心大学医院之一，是心血管和感染性疾病的三级转诊中心。医院设有全面的临床科室，包括心血管外科，疑似IE患者常从县内其他医院转诊而来。2019年，该医院成立了IE团队，由心脏科、心血管外科、感染控制科和普通内科的专家组成。团队制定了IE管理流程图，强调血培养阳性病例的识别、确诊或疑似IE病例的信息共享以及治疗策略的讨论。团队每两周举行一次定期会议，讨论和协调患者管理。普通内科负责IE诊断、并发症评估和抗生素治疗管理。

诊断程序组合（Diagnosis Procedure Combination, DPC）

日本DPC数据库是全国性的住院行政索赔数据库，在全日本广泛使用。它包括年龄、性别、根据国际疾病分类第十版（ICD-10）编码的主要诊断、入院时存在的合并症、入院后发生的疾病以及入院和出院日期等信息。

参与者

使用DPC数据库，识别了2015年11月1日至2023年10月31日期间因IE（ICD-10代码：I33）住院的年龄≥18岁的患者。选择符合修订版Duke标准确诊IE的病例。如果患者在初次出院后90天内因IE再次入院，则后续入院被排除分析。此外，如果是重复记录，则仅保留首次实例。随访数据不完整的患者也被排除。

定义

植入假体装置定义为人工瓣膜、人造血管或完全植入式静脉输液港。疑似入口定义为基于医疗记录文档或研究者合理推断的任何可能的菌血症入口。感染性休克根据脓毒症3（Sepsis-3）标准定义，为在液体复苏后仍需血管加压药治疗以维持平均动脉压≥65 mmHg，且伴有血清乳酸水平>2 mmol/L的状况。手术时间计算为从入院日期到手术日的持续时间，不包括抗生素治疗完成后进行的择期手术。心脏后遗症定义为IE治疗完成后立即持续存在的心力衰竭症状（如呼吸困难、水肿或颈静脉怒张）或持续左心室射血分数<50%。神经系统后遗症定义为IE发病前不存在但在IE治疗完成后立即观察到的新发神经系统异常（如运动缺陷、感觉缺陷或认知障碍）。非计划心脏手术定义为早期住院期间认为不必要但最终进行的手术。新发栓塞事件定义为在治疗开始后住院期间发生症状性栓塞事件的患者，以影像学确诊日期作为发病日期。菌血症复发定义为血培养首次转阴后>2周再次出现阳性。IE团队干预定义为2019年11月之后管理的病例，且在IE团队会议上讨论过该病例，或医疗记录记载有IE团队中三个或以上科室参与了IE的诊断或治疗。

数据收集与结局

TSakamoto调查了多种因素，包括性别、年龄、presenting症状、是否存在植入假体装置、查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index）、心脏感染部位、是否存在瓣周并发症、受累器官、是否存在感染性休克、估计肾小球滤过率（eGFR）、血红蛋白A1c（HbA1c）、乳酸水平、脑钠肽（BNP）、培养鉴定的微生物、疑似入口、影像学检查（计算机断层扫描CT、磁共振成像MRI和超声心动图）、手术干预、手术时间、抗生素治疗时长、住院时间、出院目的地、住院死亡率、心脏和神经系统后遗症、入院后90天内全因死亡率、入院后90天内非计划心脏手术、入院后90天内新发栓塞事件的发生以及治疗开始后90天内由IE病原体引起的菌血症复发。

TSakamoto和TH根据纽约心脏协会（NYHA）功能分级和临床疑似入口独立评估了心力衰竭严重程度。存在分歧时，通过讨论达成最终决定。

主要结局是符合纳入标准的所有患者入院后90天内的全因死亡率。次要结局包括住院死亡率、入院后90天内非计划心脏手术、入院后90天内新发栓塞事件的发生、治疗开始后90天内病原体引起的菌血症复发、手术率、手术时间、抗生素治疗时长、住院时间、心脏和神经系统后遗症以及出院目的地。结局在2019年11月实施IE团队之前（对照组）和之后（干预组）入院的患者之间进行比较。

样本量计算

IE团队于2019年11月实施，因此需要比较实施前后的临床结局。因此，研究期限设定为2015年11月1日至2023年10月31日。初步调查确定了在此期间接受住院治疗的139名IE患者。根据先前的一项研究，使用G*Power通过逻辑回归分析计算两个时期死亡率差异所需的样本量，假设检验效能为80%，显著性水平为5%，比值比（OR）为0.26。所需样本量估计为130，确认本研究纳入139名患者是可行的。

统计分析

分类变量使用χ2检验或Fisher精确检验（取决于样本量）进行比较。连续变量使用Student t检验或Mann–Whitney U检验（基于数据分布的正态性）进行比较。使用单变量逻辑回归模型计算每个变量与结局关联的OR和95%置信区间（CI）。进行多变量逻辑回归分析以评估入院后90天内的全因死亡率。根据先前的研究，分析中纳入的变量包括心力衰竭、感染性休克和心脏手术，以及IE团队干预。P值<0.05被认为具有统计学显著性。所有统计分析均使用R软件（版本4.3.2；R统计计算基金会，奥地利维也纳）进行。

结果

研究人群与基线特征

从DPC数据库中共识别出139名诊断为IE的患者。其中，18例因非IE诊断被排除，12例因数据缺失被排除，9例因重复记录被排除，5例被分类为可能IE被排除，1例因年龄<18岁被排除。最终，93名患者纳入本研究（图1）。

患者特征见表1和表2。患者中位年龄为68岁（四分位距，17），62名（66.7%）为男性。15名患者（16.1%）患有糖尿病，7名患者（7.5%）接受血液透析，5名患者（5.4%）有IE病史。17名患者（18.3%）存在植入假体装置。最常见的临床症状是发热，见于70名患者（75.3%）。8名患者（8.6%）出现感染性休克。心力衰竭，NYHA III级或更高，见于32例（34.4%）。心脏感染部位（包括重叠病例）如下：自体主动脉瓣41例（44.1%），自体二尖瓣63例（67.7%），自体三尖瓣6例（6.5%），人工瓣膜14例（15.1%）。瓣周并发症，包括瓣环脓肿，见于19例（20.4%）。急性脑栓塞，无论有无症状，发生于64名患者（68.8%）。其他并发症，包括脓肿和梗死，见于椎体（16.1%）、肌肉（9.7%）、肾脏（14.0%）和脾脏（25.8%）。颅内感染性动脉瘤见于4名患者（4.3%）。最常鉴定的致病微生物是链球菌属（Streptococcus species）41例（44.1%），其次是金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）18例（19.3%）。比较对照组和干预组，干预组癌症患者比例显著更高（4.4% vs 25.5%, P < 0.05），查尔森合并症指数评分更高（1.5 vs 2.0, P < 0.05）。此外，干预期肌肉脓肿和化脓性肌炎的发生率显著更高（2.2% vs 17.0%, P = 0.03）。

结局

入院后90天内全因死亡率在对照组为15.2%，干预组为17.0%，两组间无统计学显著差异（OR 1.14, 95% CI 0.38–3.46, P > 0.99）（表3）。住院死亡率对照组和干预组分别为19.6%和12.8%，尽管差异无统计学意义（OR 0.60, 95% CI 0.20–1.85, P = 0.54）。入院后90天内非计划心脏手术发生在对照组的17.4%患者和干预组的2.1%患者中，干预组显著降低（OR 0.10, 95% CI 0.01–0.86, P = 0.02）。两组间入院后90天内新发栓塞事件的发生无显著差异（8.7% vs 2.1%, OR 0.23, 95% CI 0.02–2.12, P = 0.20）。治疗开始后90天内病原体引起的菌血症复发在两个时期均未观察到。在并发蛛网膜下腔出血且需要心脏手术的颅内感染性动脉瘤病例中，选择了延迟手术，治疗策略在两组间没有差异。颅内动脉瘤与任一组的住院死亡率无关。心脏手术在对照组和干预组分别有80.4%和83.0%的患者进行，组间无显著差异（OR 1.19, 95% CI 0.41–3.40, P = 0.96）。同样，从入院到手术的时间也无显著差异（7.0天 vs 6.0天, P = 0.63）。抗生素治疗时长在干预组显著更长（6.0周 vs 7.5周, P = 0.02），尽管住院抗生素给药时长无显著差异（6.0周 vs 7.0周, P = 0.10）。总住院时间在两个时期也具有可比性（53.5天 vs 51.0天, P = 0.92）。心脏后遗症在对照组和干预组分别见于8.1%和7.3%的患者（OR 0.89, 95% CI 0.17–4.73, P > 0.99），而神经系统后遗症分别见于18.9%和24.4%的患者（OR 1.38, 95% CI 0.47–4.11, P = 0.76）。关于出院目的地，对照组60.9%的患者和干预组66.0%的患者出院回家（OR 1.25, 95% CI 0.53–2.90, P = 0.77）。转至其他医院在对照组和干预组分别发生在19.6%和21.3%的病例中（OR 1.11, 95% CI 0.40–3.05, P > 0.99），组间无显著差异。在多变量分析中，即使调整了混杂因素，IE团队干预与90天内全因死亡率无关（表4）。

讨论

本研究表明，在三级医院建立IE团队前后，因IE住院患者的90天全因死亡率无显著差异。然而，干预期与非计划心脏手术发生率显著降低和抗生素治疗时长增加相关。

据我们所知，尚无先前研究调查多学科团队干预对中期死亡率，特别是入院后90天内全因死亡率的影响。一项研究报告，感染病专家参与IE管理并未显著改变90天死亡率，这与本研究结果一致。先前的研究检查了多学科团队干预前后的住院死亡率以及6个月和12个月死亡率。报道的干预后住院死亡率范围为4%至23%，6个月死亡率范围为16%至24%，1年死亡率范围为8%至29%，3年死亡率约为28%。虽然一些研究表明实施IE团队可降低死亡率，但其他研究报告无显著变化。然而，荟萃分析表明多学科团队干预普遍存在降低死亡率的趋势。在本研究中，两个可能的原因可以解释IE团队建立前后90天和住院死亡率缺乏差异的原因。首先，即使在IE团队成立之前，后来构成团队的科室已经参与了IE的管理。虽然尚未建立正式协议，但在IE患者的护理中已经实践了多学科协作。这可能最小化了团队正式化的可观察影响。建立更结构化的协议，对疑似IE患者实施严格管理，让重症监护医生和神经科医生加入团队，以及每周举行团队会议讨论临床状况，可能有助于改善死亡率结局。其次，患者背景的差异可能影响了结果。IE团队建立后，癌症患者比例更高，查尔森合并症指数评分更高，肌肉脓肿病例更多。患有癌症或高合并症负担的IE患者预后较差。此外，继发性腰大肌脓肿的报道死亡率为19%，如果不治疗可升至100%。与患者背景和并发症相关的因素可能导致了两个时期死亡率缺乏显著差异。

一项先前研究表明，感染病专家参与IE管理可显著降低90天内非计划心脏手术的发生率。在本研究中，观察到非计划心脏手术数量显著减少。这一发现表明，实施IE团队可能会减少意外心脏手术的需求，从而可能节省成本。此外，在本研究的IE团队中，普通内科医生深入参与了IE管理。本研究结果提示了普通内科在IE团队中所扮演角色的重要性。

抗生素治疗时长在IE团队建立后显著延长。这可能归因于干预期肌肉脓肿患者比例更高以及椎体骨髓炎病例增多的趋势。化脓性肌炎和腰大肌脓肿通常需要4至6周的抗生素治疗，在病变广泛或多发，或引流不充分的情况下，可能需要更长的治疗时间。椎体骨髓炎的抗生素治疗通常持续约六周；然而，在高治疗失败风险的患者中，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, MRSA）感染或广泛疾病患者，可能需要延长抗生素治疗。这些因素可能导致团队实施后观察到的治疗时间延长。

感染性动脉瘤是IE的一个重要并发症，可影响临床决策。在本研究中，仅识别出4例病例，且全部管理后无住院死亡。由于病例数有限，我们无法评估IE团队的实施是否改善了动脉瘤的检测或管理。先前研究报告感染性动脉瘤发生于2–9%的IE病例，并且与全身性栓塞或 uncontrolled 脓毒症等其他并发症相比，其与短期死亡率的关联较弱。因此，虽然其检测仍然具有临床重要性，但它们对短期结局的总体影响可能有限。

局限性

本研究有几个局限性。首先，作为一项回顾性研究，由于单一三级医院设置和医疗记录可能不完整，可能存在选择偏倚和信息偏倚。与Okamoto等人报告的全国数据相比，本队列患者稍年轻，糖尿病和IE病史患病率较低。相比之下，本队列恶性肿瘤患者比例更高，查尔森合并症指数评分更高，卒中发生率更高。这些基线特征和并发症的差异表明研究结果的普遍性可能有限。其次，由于观察性研究设计，无法明确建立IE团队与临床结局之间的因果关系。第三，未在DPC系统中登记IE诊断的患者可能未被纳入研究。第四，即使在IE团队正式成立之前，多个科室已通过协作努力参与IE管理，这可能限制了准确评估团队效力的能力。第五，出院后的结局和随访数据从电子医疗记录中收集。然而，未报告的并发症无法完全记录，并且对于转到其他机构护理的患者，随访状态未知。此外，我们没有系统收集感染性动脉瘤的详细数据，因为与全身性栓塞或 uncontrolled 脓毒症等其他并发症相比，其在IE整体管理中的临床意义相对较低。未来的研究应更详细地评估其影响。第六，样本量小，并且由于事件数量少，统计效能可能不足以检测临床结局的差异。需要进一步的大规模、多中心研究和更长的随访期来更准确地评估多学科团队干预的效力。

结论

在这项于日本某三级医院进行的回顾性研究中，实施IE团队并未与90天全因死亡率或住院死亡率的降低相关。然而，干预期入院后90天内非计划心脏手术的发生率显著降低。这一发现表明，多学科团队护理可能会改善特定的临床结局。同时，干预期也以抗生素治疗时长显著更长为特征，这可能受到包括肌肉脓肿在内的并发症患病率更高的影响。尽管感染性动脉瘤在我们的队列中很少见，但它们仍然是未来研究中需要解决的重要并发症。需要进一步的大规模、多中心研究来评估IE团队干预的长期益处。

生成式AI和AI辅助技术在写作过程中的声明

在准备这项工作的过程中，作者使用了ChatGPT（OpenAI）进行英语语言编辑。在使用此工具后，作者根据需要审查和编辑了内容，并对出版物的内容承担全部责任。

披露

作者报告在本工作中无利益冲突。