一例乌干达青年真性红细胞增多症继发缺血性脑卒中病例：静脉切开放血术后的快速神经功能恢复及其临床启示

　　本病例报告详细描述了一例来自乌干达西部高海拔地区的21岁男性患者，因继发性红细胞增多症（Hb 22 g/dL，Hct 68%）引发急性缺血性卒中（MCA区域梗死），经紧急静脉切开放血术（Phlebotomy）及低剂量阿司匹林治疗后，神经功能在48小时内显著改善。该案例凸显了高黏滞血症（Hyperviscosity syndrome）在青年卒中中的关键作用，并强调了在资源有限地区早期识别与干预的重要性。

　　

Abstract

引言

青年卒中已成为全球健康的重要问题，占所有卒中病例的10–15%，其病因谱与老年患者存在显著差异。虽然老年患者以传统血管危险因素为主，但年轻患者常表现为罕见原因，包括红细胞增多症等血液系统疾病。红细胞增多症以血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）升高为特征，通过高黏滞血症、血小板功能障碍和微循环血流受损增加血栓形成风险。该病可分为原发性（真性红细胞增多症，一种JAK2突变的骨髓增殖性肿瘤）或继发性（由缺氧、促红细胞生成素过多或其他刺激引起）。

在撒哈拉以南非洲地区，感染性和心源性栓塞是青年卒中的主要病因，而红细胞增多症继发的缺血性卒中十分罕见。在高收入国家，真性红细胞增多症占青年卒中的1–5%，但由于诊断限制，非洲地区的数据十分缺乏。继发性红细胞增多症通常由高海拔居住、吸烟或未确诊的心肺疾病引起的慢性缺氧驱动，在乌干达西部等地区可能未被充分认识。若不进行治疗，红细胞增多症的年动脉血栓发生风险为1.8%，其中卒中是最严重的并发症。

静脉切开放血术仍是急性高黏滞血症的一线治疗方法，可通过降低血细胞比容快速减少血栓形成风险。然而，在资源有限地区，由于血液学检测和神经影像学检查的可及性低，诊断常被延误。本病例突出了诊断挑战、静脉切开放血术的治疗效果以及非洲青年继发性红细胞增多症的特殊考量。

病例介绍

患者为21岁男性自给农民，来自乌干达西部高海拔地区（海拔约1500米），因突发右侧肢体无力和言语含糊6小时就诊于Bwera总医院急诊科。无外伤、癫痫发作或意识丧失史。神经系统缺损症状在田间劳作时突然发生，无明确诱发因素。

进一步病史显示，患者近6个月有进行性加重的症状，包括持续性搏动性头痛（以枕部为主，晨起加重）、持续头晕、频繁鼻出血和全身乏力以致工作能力受限。无视觉障碍、耳鸣、感觉异常或体重减轻史。无个人或家族血栓栓塞事件、血液系统疾病或早发心血管疾病史。患者从不吸烟，极少饮酒，未使用娱乐性药物或增强表现物质。饮食以当地常见的大蕉、豆类和蔬菜为主，偶尔摄入肉类。

体格检查显示患者面色红润，面部发红，结膜充血。生命体征：血压140/90 mmHg（无既往基线测量值），心率88次/分，呼吸频率18次/分，室内空气下血氧饱和度98%。心血管检查示心音正常，无杂音或奔马律，周围脉搏对称且充盈。呼吸系统检查无异常，双肺野清晰。

神经系统评估显示右侧上运动神经元性面瘫，额部不受累。运动检查显示右侧偏瘫，上肢肌力（肩外展、肘屈曲/伸展、握力）为医学研究委员会（MRC）3/5级，下肢（髋屈曲、膝伸展、踝背屈）为4/5级。右侧肌张力轻度增高，反射亢进（3+），巴宾斯基征阳性。感觉检查对轻触、针刺和振动觉正常。小脑测试无辨距不良或意向性震颤。患者有中度构音障碍，但无失语或忽视征象。

初始实验室检查显示全血细胞计数显著异常：血红蛋白20.6 g/dL（参考范围13–17），血细胞比容67.1%（40–50），红细胞55×10¹²/L，白细胞计数12×10³/μL（4–11）且分类正常，血小板450×10³/μL（150–450）。外周血涂片显示显著红细胞增多，无幼白幼红细胞血症或明显异形红细胞。基础代谢 panel 无异常，肾功能和电解质正常。肝功能测试在正常范围内。凝血研究包括凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间正常。C反应蛋白轻度升高至8 mg/L（正常<5）。

鉴于急性局灶性神经功能缺损的临床表现和严重红细胞增多症，紧急行脑部非增强计算机断层扫描（CT），结果显示左大脑中动脉（MCA）区域低密度区，符合急性缺血性卒中。无出血或占位效应。由于资源限制，无法立即进行磁共振成像（MRI）或CT血管造影等高级神经影像学检查。

其他诊断性检查旨在确定红细胞增多症的病因。JAK2 V617F突变检测（通过PCR进行）为阴性，真性红细胞增多症可能性降低。血清促红细胞生成素水平升高至35 mIU/mL（正常4–29），支持继发性红细胞增多症的诊断。室内空气下动脉血气分析显示pH 7.38，pO₂ 72 mmHg，pCO₂ 38 mmHg，氧饱和度94%。胸部X光片正常，无肺实质疾病或心脏增大证据。腹部超声显示无脾大或肾脏异常。

治疗与随访

进行紧急治疗性静脉切开放血术（500 mL），同时进行静脉补液。开始低剂量阿司匹林（75 mg每日）治疗，辅以卧床休息、深静脉血栓预防和补充氧气等支持措施。24小时内，患者的构音障碍显著改善；48小时内，右上肢肌力增加至4/5级，血细胞比容降至58%。一周时，经过第二次静脉切开放血术（250 mL），神经功能缺损近乎完全缓解（MRC 5-/5级），血细胞比容为48%。一个月时，患者无症状，血细胞比容稳定在45%。患者被转诊以进一步评估继发性红细胞增多症的原因，长期管理包括维持性静脉切开放血术（目标Hct <45%）和持续抗血小板治疗。

讨论

本病例说明了青年红细胞增多症相关卒中的几个关键方面，特别是在资源有限地区。患者静脉切开放血术后神经功能快速改善，突显了高黏滞血症在卒中发病机制中的直接作用。研究表明，血细胞比容水平>55%会因脑灌注受损和血小板激活而指数级增加卒中风险。患者的血细胞比容为68%，处于极高的血栓形成风险，这与先前报道的严重红细胞增多症与大血管缺血性卒中相关的报告一致。

JAK2突变缺失和促红细胞生成素升高证实了继发性红细胞增多症，可能源于高海拔适应（乌干达西部平均海拔1500米）引起的慢性缺氧。安第斯山脉和喜马拉雅山脉人群中有类似病例报道，但在非洲很少记录。这种差距可能反映了诊断不足而非真正的流行病学差异，因为在资源有限地区，青年卒中患者的血液学检查往往不完整。

值得注意的是，患者的快速临床改善与2023年一项系统评价的结果一致，该评价显示78%的红细胞增多症相关卒中患者在静脉切开放血术后72小时内出现显著恢复。这支持了高黏滞血症诱导的卒中常涉及可逆的血流动力学不足而非不可逆血栓形成的理论。然而，患者的MCA梗死CT表现提示存在某些血栓形成成分，强调了在降低黏度的同时联合抗血小板治疗的必要性。

本病例的诊断挑战反映了撒哈拉以南非洲地区的更广泛限制。虽然高收入国家常规采用MRI、CT血管造影和基因检测用于青年卒中，但我们的诊断依赖于临床怀疑、基础实验室检查和非增强CT。这与卒中调查研究和教育网络（SIREN）的数据一致，该网络发现62%的非洲青年卒中患者无法获得高级病因学检查。

治疗意义重大。静脉切开放血术在这一资源有限地区的有效性与2022年世界卫生组织（WHO）关于在无法获得细胞减灭药物的情况下管理高黏滞血症的指南一致。然而，没有定期监测，长期血细胞比容控制仍然具有挑战性。在类似环境中的研究主张在高海拔地区进行基于社区的血细胞比容筛查以预防并发症。

尽管继发性红细胞增多症是该患者的主要原因，但必须考虑青年卒中的其他病因。阵发性心房颤动是栓塞性卒中的已知来源， prolonged cardiac monitoring or echocardiography could help exclude this possibility. 血管成像（CTA/MRA）可识别狭窄或动脉夹层，特别是在内皮功能障碍普遍的高海拔人群。还应通过自身免疫 panel（ANA, ANCA）和脑脊液分析（在可行的情况下）排除炎症性血管炎，包括大动脉炎和原发性中枢神经系统血管炎。最后，遗传性血栓形成倾向如因子V Leiden突变和抗磷脂综合征在复发性或不明原因卒中中仍是重要考虑因素。不幸的是，这些高级测试在 our setting 大多不可用，突显了资源有限医院的诊断限制。

结论

本病例突显了红细胞增多症作为青年缺血性卒中的一种罕见但可治疗的原因，特别是在高海拔人群。对静脉切开放血术的显著反应强调了在高黏滞血症综合征中早期识别和干预的重要性。在资源有限地区，简单的诊断方法和治疗性静脉切开放血术可产生优异 outcomes。需要提高对非洲青年卒中血液学原因的认识，同时改善基础诊断测试的可及性。二级预防应侧重于通过定期静脉切开放血术（当需要时）维持正常血容量和 adequate hematocrit control。

伦理批准

本病例报告的伦理 clearance 获自Bwera总医院伦理委员会（批准号：BGH-EC-2025-20-3）。

出版同意

从患者处获得了书面知情同意，用于出版本病例报告及任何 accompanying images。

披露

作者声明无与本研究相关的利益冲突。