可委托专业活动（EPAs）的实施：国际访谈研究中的实践启示与法律责任考量

　　本综述基于国际访谈研究，深入探讨了可委托专业活动（EPAs）在毕业后医学教育（PGME）中实施的实际经验与法律考量。研究揭示EPAs通过明确权责划分、强化能力评估框架，有效提升了培训透明度与教育问责，而未显著改变现有法律责任结构。强调EPAs需结合本地法规与文化背景进行适应性调整（即“情境化”），其核心价值在于作为教育工具促进渐进式自主性，而非法律工具。推荐教育者与政策制定者关注其在实际应用中的制度适配性与长期法律影响。

　　

摘要

可委托专业活动（Entrustable Professional Activities, EPAs）作为一种新兴教育框架，在毕业后医学教育（Postgraduate Medical Education, PGME）中用于监督和评估医师独立执业的准备程度。尽管EPAs的应用日益广泛，但其对责任分配与法律风险的实际影响尚未明确。本研究通过跨国质性访谈，探讨EPAs在不同国际背景下的实施经验与法律涵义。

引言

EPAs定义为需整合多项能力（如知识、技能、态度）方可委托学习者执行的临床任务单位。其核心在于通过“委托-监督量表”逐步推进学习者的自主性，通常包括以下五级：观察、直接监督下操作、间接监督下操作、无监督操作、以及指导他人操作。EPAs旨在将培训与临床实际工作相结合，重构专科培训课程。然而，随着学员自主性增加，其责任亦相应加重，而监督者的角色则从直接管控转向咨询支持。此类权责转移引发了关于学员、监督者及机构法律责任的担忧，尤其是在不同司法管辖区和制度背景下，EPAs的实施可能存在显著差异。

方法

本研究采用解释主义立场，通过目的性抽样选取15名来自六大洲12个国家、不同专科且直接参与EPA实施工作的参与者进行半结构化访谈。访谈主题涵盖责任归属、能力评估及法律考量。采用主题分析法对数据进行分析，并由多名研究人员共同编码和讨论以确保信度。研究经乌得勒支大学医学中心伦理审查豁免（编号23U-0358），所有参与者均签署知情同意。

结果

受访者特征

受访者涵盖麻醉学、急诊医学、全科与内科等多个专科，其中超93%具有10年以上临床经验，多数担任项目、机构或国家级教育领导职务。约三分之二参与者具备6年以上EPA实施经验，80%所在项目已正式推行EPAs。

主题分析

责任转移

EPAs推动学员在培训过程中逐步承担更多责任，但其实现程度因项目实施阶段而异。在实施前阶段，监督者通常仍负主要责任；实施后，学员在特定任务（如内镜检查）上获得更大自主权。然而，监督始终被视为不可或缺，一名欧洲参与者强调：“只要尚未取得资格，总会有一名指定的监督者。”

责任共担

EPAs为明确临床责任分配提供结构化框架。在实施后环境中，学员与监督者之间的责任边界更为清晰，但监督者仍对患者安全负最终责任。如一位亚洲参与者指出：“若学员未向主治医师报告患者问题，其将承担几乎全部责任。”

能力确认

EPAs使培训目标更为明确，聚焦于真实临床任务的能力评估，而不仅是满足认证要求。参与者普遍认为，EPAs强化了以能力为本的培训理念，并通过电子档案袋等工具提升进程透明度。

法律后果的（错误）观念

尽管实施前普遍存在对法律风险的担忧，但实际实施中并未出现与EPA相关的医疗诉讼增加。法律责任仍主要由监督者承担，EPAs被视为教育工具而非法律工具。一名北美参与者总结：“责任变了，但法律责任并未改变。”

情境因素的重要性

EPA的实施高度依赖本地法规、文化与资源。例如，某些地区禁止使用“无监督”一词，而有些项目则根据值班需求调整EPA应用方式。监督层级、评估频率及决策机制均需根据实际情况调整，反映出“全球框架，本地适配”的实施特点。

讨论

本研究表明，EPAs通过明确能力标准与监督结构增强了教育问责制，并促进责任共担与系统透明度。法律担忧虽存在却未成为实践障碍，这可能是因为EPA并未改变现有法律框架下的责任归属。不同地区的实施模式强调“情境化”调整的必要性，包括符合国家法规、适应机构文化与资源限制。未来研究需关注EPA的长期法律与制度影响，尤其是在不同经济体和医疗系统中的可持续性。

结论

EPAs在强化医学教育问责与能力评估方面具有重要价值，且未实质性改变法律责任结构。其成功实施依赖于与本地情境的深度结合，需视为一种灵活的教育手段。后续研究应聚焦于EPA的长期法律、制度与教育成效，以支持其在全球医学教育中的持续发展。